Ereignisbericht lesen

    



 Verfälschte invasive Blutdruckmessung bei einem PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPolytrauma
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird nach der Schockraumversorgung zur radiologischen Diagnostik gebracht. Der Druckwandler der invasiven Blutdruckmessung wird am Infusionständer montiert, entsprechend erfolgt der Nullabgleich. Beim Umlagern auf den CT-Tisch muss der Infusionständer abmontiert werden. Der Druckwandler wird dabei in der Höhe beträchtlich verändert, somit sind die Blutdruckmesswerte nicht verwertbar.Schlagwörter
Intensivmedizin
Schockraum/Notaufnahme
Intensivstation
Pat.-Umlagerung
Aspiration
Polytrauma
RR-Messung (Intervall, Art, ...)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kontinuierliches Kreislaufmonitoring nicht möglich.
Eigener Ratschlag Routinemäßige Fixation des Druckwandlers am Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dienstanweisung:
- kein Verschluss des Cuffventils
- kein Hantieren mit Scheren im Bereich des Cuffs
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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