Ereignisbericht lesen

    



 VerfĂ€lschte invasive Blutdruckmessung bei einem PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPolytrauma
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird nach der Schockraumversorgung zur radiologischen Diagnostik gebracht. Der Druckwandler der invasiven Blutdruckmessung wird am InfusionstĂ€nder montiert, entsprechend erfolgt der Nullabgleich. Beim Umlagern auf den CT-Tisch muss der InfusionstĂ€nder abmontiert werden. Der Druckwandler wird dabei in der Höhe betrĂ€chtlich verĂ€ndert, somit sind die Blutdruckmesswerte nicht verwertbar.Schlagwörter
Intensivmedizin
Schockraum/Notaufnahme
Intensivstation
Pat.-Umlagerung
Aspiration
Polytrauma
RR-Messung (Intervall, Art, ...)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kontinuierliches Kreislaufmonitoring nicht möglich.
Eigener Ratschlag RoutinemĂ€ĂŸige Fixation des Druckwandlers am Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Positionierung, Aufbewahrung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht