Ereignisbericht lesen

    



 Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-GebietRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein chir. Instrument wurde bei einer Operation im Abdomen übersehen.Trotz standardisierter Zählkontrolle wurde das Fehlen des Instruments von der instrumentierenden OP-Pflegekraft nicht bemerkt. Aus Sicht der Pflegekraft, war das Zählgut vollständig. Im Zentralsteri wurde das Fehlen des Instruments von einem qualifizierten Mitarbeiter bemerkt, er vergaß die Beteiligten darüber zu informieren. Er ersetzte das fehlende Instrument. Das Instrument wurde bei einer routinemäßigen Röntenuntersuchung gesehen. Das Instrument wurde in einem Zweiteingriff entfernt. Schlagwörter
Chirurgie
Krankenhaus
OP
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Hier haben mehrere Schutzschilde versagt, der einen Person ist das Fehlen nicht aufgefallen, und die nächste hat das Fehlen bemerkt, aber die Weitergabe der Information vergessen. Wir sind oft bei den Tätigkeiten durch äußere Einflüsse abgelenkt, werden von Kollegen angesprochen, sind in Gedanken schon wieder bei der nächsten Tätigkeit etc. Dadurch können Informationen untergehen oder übersehen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · Persönlichkeit · Rollenverhalten und -verständnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 5Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat