Ereignisbericht lesen

    



 Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-GebietRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein chir. Instrument wurde bei einer Operation im Abdomen √ľbersehen.Trotz standardisierter Z√§hlkontrolle wurde das Fehlen des Instruments von der instrumentierenden OP-Pflegekraft nicht bemerkt. Aus Sicht der Pflegekraft, war das Z√§hlgut vollst√§ndig. Im Zentralsteri wurde das Fehlen des Instruments von einem qualifizierten Mitarbeiter bemerkt, er verga√ü die Beteiligten dar√ľber zu informieren. Er ersetzte das fehlende Instrument. Das Instrument wurde bei einer routinem√§√üigen R√∂ntenuntersuchung gesehen. Das Instrument wurde in einem Zweiteingriff entfernt. Schlagwörter
Chirurgie
Krankenhaus
OP
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Hier haben mehrere Schutzschilde versagt, der einen Person ist das Fehlen nicht aufgefallen, und die n√§chste hat das Fehlen bemerkt, aber die Weitergabe der Information vergessen. Wir sind oft bei den T√§tigkeiten durch √§u√üere Einfl√ľsse abgelenkt, werden von Kollegen angesprochen, sind in Gedanken schon wieder bei der n√§chsten T√§tigkeit etc. Dadurch k√∂nnen Informationen untergehen oder √ľbersehen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · Pers√∂nlichkeit · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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