Ereignisbericht lesen

    



 Blutverlust aus einem offenem Lumen des DreiwegehahnsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient mit liegendem arteriellen Zugang hat massiv Blut verloren, weil sich Verschlusskappe vom Dreiwegehahn (der zur ""Luft"" hin offen war) gelöst hatte und der Patient daraus in das Bett blutete. Kurve war wohl auf dem Monitor, aber der invasive Bludruckalarm war ausgeschaltet."Schlagwörter
Andere
Wachstation
Arteriell
Monitoring
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Invasiver Blutdruckalarm ausgeschaltet
Eigener Ratschlag ALLE Konnektionen fest verschrauben, ĂŒberflĂŒssiges Lumen an jedem Dreiwegehahn verschliessen, Alarme und Kurven aktivieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, wie ungeheuer wichtig die besonderee Betreuung von Patienten mit großlumigen ZugĂ€ngen (periphere ZugĂ€nge, ZVK und gerade auch arterielle KanĂŒlen) ist. Folgende Probleme könne hier identifiziert werden: 1. Der Drei-Wege-Hahn befand sich in der falschen Stellung (""alle AusgĂ€nge offen""), so dass es bei Diskonnektion der Verschlusskappe ungehindet zum Blutverlust kommen konnte. 2. Die Verschlusskappe hat sich offensichtlich gelöst 3. Der Monitoralarm fĂŒr die arterielle Druckmessung war offenbar abgeschaltet, obwohl die Druckmessung aktiv war (Kurve). 4. Der Arm mit dem arteriellen Zugang war offensichtlich nicht offen sichtbar (möglicherweise abgedeckt, Dunkelheit), so dass man eine Blutung frĂŒhzeitig hĂ€tte erkennen können. Ein derartiges Problem ist insbesondere auf Intensiv- und Überwachungsstationen besonders relevant, weil die Patienten oft sediert oder narkotisiert sind und nicht selbst als mögliche Ressource zur Zwischenfallsvermeidung fungieren können (etwas mit dem Hinweis, dass es ins Bett blutet - der Patient ist ja sonst eine nicht zu unterschĂ€tzende Ressource in sich anbahnenden ZwischenfĂ€llen...). Wird eine arterielle Druckmessung verwendet, mĂŒssen bestimmte Voraussetzungen geschaffen und eingehalten werden: Sind alle Mitarbeiter mit den möglichen Risiken vertraut? Wissen alle um die ""Fehlerquelle 3-Wege-Hahn""? Das Personal - auch temporĂ€res - muss besonders eingearbeitet werden, um fĂŒr die Gefahr ""offener ZugĂ€nge"" sensibilisiert zu sein. Die Verantwortlichkeiten mĂŒssen klargemacht werden, und bestimmte Aufgaben mĂŒssen speziell erfahrenem Personal vorbehalten sein: Blutentnahmen und BGAÂŽs werden im Alltag oft "zahlreich am StĂŒck" durchgefĂŒhrt, so dass sich dieser Prozess von Bett zu Bett etwas abschleifen kann - Aufmerksamkeitsverlust, Ablenkung und Zeitdruck können auch eine Rolle spielen, ebenso der Zeitpunkt der TĂ€tigkeit (am Schichtende, zu Schichtbeginn, jedenfalls möglicherweise zu einer Zeit, in der man nicht mehr / noch nicht voll konzentriert ist). HĂ€ufig treten Unterbrechungen bei diesen TĂ€tigkeiten ein, die sich fatal auiswirken können. Außerdem hĂ€ngt eine solch wichtige TĂ€tigkeit auch von der individuellen Risikobereitschaft des Personals ab: Leicht werden Alarme ausgeschaltet oder nicht beachtet, Routine- und Gewohnheitsdenken schleifen sich ein, es entwickelt sich vielleicht eine Tendenz zu ""GleichgĂŒltigkeit"" bei TĂ€tigkeiten, die zahlreich und routiniert durchgefĂŒhrt werden mĂŒssen. Neues Personal zeigt sich mit derselben Anforderung aber möglicherweise leicht ĂŒberfordert. Dies alles könnte Einfluss nahmen darauf, dass der Drei-Wege-Hahn nicht in der richtigen Position steht und die Verschluasskappe nicht fest genug zugedreht ist. Damit wirklich jeder um die Risiken mit GefĂ€ĂŸzugĂ€ngen (v.a. ZVK, arterielle ZugĂ€nge) weiß, sind gute Einarbeitung und spezielle Schulungen (auch zur Wiederholung) wichtig. Eine Bedienung eines GefĂ€ĂŸzugangs ist keine banale TĂ€tigkeit, sie muss bewusst ausgefĂŒhrt werden und sollte nicht durch Telefonanaruf, Visite, Arztfrage etc unterbrochen werden - hierfĂŒr muss es genĂŒgend ausgebildetes Personal geben! Ein weiterer Hauptproblempunkt ist das Monitoring dieser Patienten: Wenn eine arterielle KanĂŒle liegt, mĂŒssen Druckmessung und Alarme aktiviert sein! Die EffektivitĂ€t von Sicherheitsfunktionen darf in keinem Fall ""ausgehebelt"" sein. Wenn es sonst zu viele ""Fehlalarme"" gibt und man dazu neigt, den Alarm daher auszuschalten (z.B. bei Problemen mit dem Druckbeutel, bei FreispĂŒlen des Zugangs, LageabhĂ€ngigkeit der Druckkurve), mĂŒssen die zugrundeliegenden Probleme wahrgenommen und beseitigt werden. Denn eine Alarminformation sollte natĂŒrlich immer ernstgenommen werden, d.h. ""Ein Alarm ist ein Alarm"" und nicht (wie oft im klinischen Alltag) fehlinterpretiert werden: ""... wahrscheinlich doch wieder so ein Fehlalarm!"" Ein Belassen einer KanĂŒle ""nur zum Blutabnehmen"", aber ohne Messung sollte nicht akzeptiert werden. Die Monitoralarme sollten in möglichst engen Grenzen eingestellt werden, auf jeden Fall aber - wegen eines möglichen Blutverlustes aus dem System - mit einer ""scharfen"" unteren Grenze. Eine ""Benutzung"" des arteriellen Zugang sollte nach gleichem Schema bewusst ablaufen: Monitoralarm fĂŒr 3 min ausschalten (um einen lauten ""Arterie unterbrochen""-Alarm zu vermeiden), BGA bzw Labor abnehmen, im Anschluss System freispĂŒlen, 3-Wege-Hahn bewusst in die richtige Position bringen, Zugangsstopfen fest anschrauben, AlarmunterdrĂŒckung wieder deaktivieren (passiert sonst ja auch automatisch nach 3 min). Dieser Kreis sollte immer geschlossen werden, kann auch in ""Übungsszenarien"" aufgenommen werden (""Nimm mal Blut aus der arteriellen KanĂŒle ab und erklĂ€re jeden deiner Schritte!""). Eine weiter Anregung wĂ€re, bei jeder Übergabe die arteriellen und venösen ZugĂ€nge einzeln zu benennen (ist sowieso wichtiger Übergabebestandteil, Dokumentation!) und sie durch Nachziehen der Infusionsleitungen / Verschlussstopfen an den Luer-lock-AnschlĂŒssen einzeln zu checken. Außerdem: Die ""Arterien-Arme"" sollten sichtbar, nicht zugedeckt gelagert werden. Gleiches gilt fĂŒr ""Gebinde"" des zentralen Venenkatheters oder großlumige venöse ZugĂ€nge. Immer daran denken: Aus einem kĂŒnstlich geschaffenen GefĂ€ĂŸzugang kann ein Patient verbluten! Zusammenfassung der Maßnahmenempfehlungen: 1. Dienstanweisung: jeder arterielle / zentralvenöser Zugang muss mit Druckmesssystem ausgestattet und auf dem Monitor angezeigt werden, die Alarme mĂŒssen immer aktiviert sein. 1a) Alarme mĂŒssen in sinnvollen Grenzen am Monitor gesetzt werden. Quellen fĂŒr immer wiederkehrende, nervige ""Fehlalarme"" mĂŒssen beseitigt werden. 2. Die ExtremitĂ€t mit dem arteriellen / venösen Zugang sollte, wenn immer möglich, offen sichtbar und nicht abgedeckt sein. 3. Blutentnahmen sollten nach einem einprĂ€gsamen Schema erfolgen und vollstĂ€ndig und ungestört durchgefĂŒhrt werden (bewusstes Verschließen der DreiwegehĂ€hne und der Verschlusskappe, z.B. Wiederanschalten des unterdrĂŒckten Alarms als ""Schlussritual""). 4. Klare PrioritĂ€tensetzung: Blutentnahme- / BGA-VorgĂ€nge dĂŒrfen nicht unterbrochen werden. 4. Inspektion und Kontrolle der AnschlĂŒsse und Drei-Wege-HĂ€hne aller ZugĂ€nge bei jeder Übergabe. 5. Entfernen der GefĂ€ĂŸ-ZugĂ€nge, sobald nicht mehr fĂŒr die Blutdruckmessung gebraucht. 6. Schulung und Sensibilisierung des Personals fĂŒr die TĂ€tigkeit und die potentiellen Risiken, genug Zeit dafĂŒr, ggf. Auswahl des Personals fĂŒr diese TĂ€tigkeiten, kleine Trainingseinheiten "on the job".
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