Ereignisbericht lesen

    



 Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt h√§modynamische Instabilit√§tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntubiert und beatmet mit Beatmungsbeutel aus OP-Schleuse √ľbernommen
Wichtige BegleitumständeTransfer von OP-Schleuse bis Intensivstation (kurzer Weg) mit Beatmung via Beatmungsbeutel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Auf dem Weg von der Schleuse zur Intensivstation RR-Abfall, bei Ankunft Intensivstation Patient h√§modynamisch instabil -> Emphysemaspekt, gestaute Halsvenen, bds inspiratorisch gutes AG, im Verlauf Ventilation mit Intensivbeatmungsger√§t, im Echo au√üer Akinesie der Vorderwand kein auff√§lliger Befund. Kurze Zeit sp√§ter erneute h√§modynamische Instabilit√§t. Urs√§chlich war ein falsch zusammengebautes Beatmungsventil des Beatmungsbeutels (2 Membranen), eine Inspiration war somit m√∂glich, die Exspiration jedoch maximal eingeschr√§nkt, somit quasi bds ""Spannungsthorax"" als Ursache."Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
innerklinischer Transport
Beatmungsbeutel
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pat. √ľberlebte ohne Residuen. Konsequenz aus Vorfall: Patientenventile werden nicht mehr im Steri sondern auf der Intensivstation von Fachpflege zusammengebaut. Konsequentes Abarbeiten der 4Hs und HITS
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Erst auf Drängen der Beteiligten erfolgte eine Kommunikation des Problems. Trotz Hs und HITS Ursache zu spät bemerkt
Eigener Ratschlag Denke an den Beatmungsbeutel bei ventilatorischer oder circulatorischer Insuffizienz
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht