Ereignisbericht lesen

    



 Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hämodynamische InstabilitätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntubiert und beatmet mit Beatmungsbeutel aus OP-Schleuse übernommen
Wichtige BegleitumständeTransfer von OP-Schleuse bis Intensivstation (kurzer Weg) mit Beatmung via Beatmungsbeutel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Auf dem Weg von der Schleuse zur Intensivstation RR-Abfall, bei Ankunft Intensivstation Patient hämodynamisch instabil -> Emphysemaspekt, gestaute Halsvenen, bds inspiratorisch gutes AG, im Verlauf Ventilation mit Intensivbeatmungsgerät, im Echo außer Akinesie der Vorderwand kein auffälliger Befund. Kurze Zeit später erneute hämodynamische Instabilität. Ursächlich war ein falsch zusammengebautes Beatmungsventil des Beatmungsbeutels (2 Membranen), eine Inspiration war somit möglich, die Exspiration jedoch maximal eingeschränkt, somit quasi bds ""Spannungsthorax"" als Ursache."Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
innerklinischer Transport
Beatmungsbeutel
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pat. überlebte ohne Residuen. Konsequenz aus Vorfall: Patientenventile werden nicht mehr im Steri sondern auf der Intensivstation von Fachpflege zusammengebaut. Konsequentes Abarbeiten der 4Hs und HITS
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Erst auf Drängen der Beteiligten erfolgte eine Kommunikation des Problems. Trotz Hs und HITS Ursache zu spät bemerkt
Eigener Ratschlag Denke an den Beatmungsbeutel bei ventilatorischer oder circulatorischer Insuffizienz
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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