Ereignisbericht lesen

    



 ├ťberwachungsl├╝cke durch zeitgleiches Neubooten mehrerer IntensivmonitoreRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand-
Wichtige BegleitumständeZeitgleicher Ausfall mehrerer Bettseitmonitore, kann unvorhersehbar durchaus mehrfach im Jahr auftreten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"An acht von ├╝ber 10 Pl├Ątzen der Instensivstation kam es infolge eines sogenannten ""Netzwischers"" zu einer ├ťberwachungsl├╝cke, da die Monitore neuerer Bauart (2004) diese Unregelm├Ą├čigbeit mit Ausfall und Neubooten ""beantworteten"". Die Zus├Ątzlichen Sicherheitsversorgungen (ZSV = rote Steckdosen)reagierten im Rahmen der zul├Ąssigen Spezifikationen, d.h. nicht absolut ""unterbrechungsfrei"" (500ms) Nach der durch den Anwender erfolgten Best├Ątigung, dass die ├ťberwachung fortgesetzt werden sollte (neuer Patient ? Ja/Nein) wurden die Daten von der USV-gest├╝tzten Zentrale wieder in den Monitor geladen. Soweit zum Umfeld. Das Risiko liegt f├╝r uns darin, da├č etwa 30 Sekunden lang keine ├ťberwachung mehrerer Patienten durch Monitore existiert hat, dass das Personal auf diese Situation nicht vorbereitet sein konnte und das dadurch lebensbedrohliche Ver├Ąnderungen am Patienten (Blutdruckabfall, Flimmern z.B.) nicht h├Ątten bemerkt werden k├Ânnen. Wir halten es f├╝r einen sicherheitsrelevanten Mangel, das diese Monitore im Intensivbereich nicht mit einer hinl├Ąnglichen Kapazit├Ąt ausgestattet sind /sein m├╝ssen, die Stromausf├Ąlle bis hin zu 15 Sekunden ├╝berbr├╝cken k├Ânnen, obwohl die VDE 0100 Teil 710 dem Betreiber eigentlich Recht gibt. (G├╝ltig ab November 2002) Das sieht der Hersteller jedoch ganz anders und h├Ąlt die Monitore f├╝r ausreichend sicher."Schlagwörter
Intensivmedizin
Technik
Intensivstation
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Anwender haben das Ereignis sofort mitgeteilt, um zuk├╝nftige Problemen dieser Art etwas entgegenzusetzen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Gleichzeitigkeit der Monitorausf├Ąlle.
Eigener Ratschlag Das Risiko, einen Intensiv-Patienten unvorhersehbar f├╝r ca. 30 Sekunden nicht ├╝berwachen zu k├Ânnen, wird mit bisher herangezogenen Kompetenzen sehr kontrovers diskutiert. Die USV-gest├╝tzte Zentrale reicht unseres Erachtens nicht aus. In erster Linie ist der Hersteller, nicht zuletzt durch Konformit├Ąten usw., der einzige, der Abhilfe schaffen kann, aber bisher sehr zur├╝ckhaltend reagiert. Ihre Beurteilung der Situation und unserer Auffassung ist mir zun├Ąchst sehr wertvoll.