Ereignisbericht lesen

    



 Zu spät behandelte pneumogene Sepsis Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient wird seit einigen Tagen auf Normalstation wegen Pneumonie mit Mehrfach-Antibiose behandelt; Patient war bis zum Beginn des stationären Aufenthalts berufstätig.
Wichtige BegleitumständeAuf Normalststation Verschlechterung seit 1-2 Tagen wahrgenommen; Patient trübt ein, dabei sehr unruhig; wird 3-Punkt-fixiert, da er sich alle Zugänge zieht; Patient ist sehr exsikkiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ãœbernahme des Patienten auf Intensivstation; Patient wird in oben beschriebenem Zustand ohne Sauerstoff-Gabe und Ãœberwachung auf Intensiv gebracht; nach sofortiger Intubation, Anlage aller notwendigen Katheter und Flüssigkeitssubstitution hämodynamisch instabil, trotz höchstdosierter Katecholamingabe. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Pneumonie
Sepsis
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Patient kam trotz eindeutiger Zeichen der massiven pulmonalen und Vigilanz- Verschlechterung sehr spät in intensivmedizinische Behandlung.
Eigener Ratschlag Mehr Personal auf Normalstation, damit Fälle wie oben nicht übersehen werden und zeitnah reagiert werden kann.