Ereignisbericht lesen

    



 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf StationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandZ.n.Baucheingriff. Jung und sonst gesund.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Piritramid-iv-PCA (1mg/ml, individuell gewählter Bolus ohne Basalrate) läuft mit 50 ml Perfusorspritzen in den Spritzenpumpen seit vielen Jahren ohne ernsthafte Probleme. Bauart bedingt (z-förmiger Infusionsständer bettseitig befestigt) können die Spritzenpumpen nur ca. 50-60 cm über dem Patienten angebracht werden. Beim Piritramid-Spritzenwechsel durch eine Pflegekraft wurde die neue Spritze in die zuvor ausgeschaltete Pumpe eingelegt, der Spritzenkolben war noch nicht verriegelt, der Dreiwegehahn zum Patienten aber schon geöffnet. Dann wurde die Pflegekraft aus dem Zimmer heraus gerufen. Als sie das Zimmer wieder betrat, war die Piritramid-Spritze leer. Der Patient war stark sediert, atmete aber weiterhin spontan, keine Zyanose. Es erfolgte eine O2-Insufflation und die sofortige Verlegung in den Aufwachraum. Hier waren die Vitalparameter des Patienten weiterhin stabil. Eine Antagonisierung war nicht erforderlich. Nach dem Erwachen des Patienten ca. 2 Stunden später erfolgte die Rückverlegung auf die Normalstation. Der Patient wurde über diesen Zwischenfall, der für ihn ohne weiterführenden Schaden war, aufgeklärt und am Folgetag entlassenSchlagwörter
Schmerztherapie
i.v.-Regionalanästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelle Reaktion, O2-Insufflation, zügige Verlegung in den Aufwachraum, spätere Information des Patienten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Fehleinschätzung der Tatsache, dass bei geöffnetem Dreiwegehahn und nicht gesichertem Spritzenkolben ein Medikament allein aufgrund der Schwerkraft (bei ca. 50 cm Höhe über dem Patienten) in den Patienten fließen kann.
Eigener Ratschlag Nochmalige Schulung des Personal, ggf. Beschaffung anderer Ständersysteme und Montage der PCA-Pumpen auf Herzhöhe der Patienten.