Ereignisbericht lesen |
Urinprobe mit alten Arzneimitteln an Apotheke geschickt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In einer dunklen Plastiktüte in der häufig von Station Arzneimittel an die Apotheke zurückgeschickt werden, war unter den Arzneimitteln auch ein gefülltes Probenröhrchen mit Patientenaufkleber von Station. | Schlagwörter | ||
Normalstation Labor Koordination Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die betreffende Station wurde angerufen und das Röhrchen abgeholt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die Urinprobe eines Patienten wurde versehendlich mit verfallenen Medikamenten in die Aphotheke geschickt. Dies kann einerseits ,bei einer eventuell ausgelaufener Probe ein Infektionsrisiko für das Personal bedeuten. Zum anderen können wichtige Untersuchungen erst Verzogert oder überhaupt nicht durchgeführt werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · |
Maßnahmen zum Fallbericht |