Ereignisbericht lesen

    



 Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkan├╝lenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Mehrere Patienten erscheinen im Operationssaal mit einer liegenden Venenverweilkan├╝le im Bereich der Arteria brachialis. Vor Narkoseeinleitung f├Ąllt dies auf und die Lage der Kan├╝len werden ├╝berpr├╝ft. Der Verdacht der arteiellen Lage best├Ątigt sich ( spritzende Blutung, Blutgasanalyse), die Kan├╝len werden entfernt. Es kam durch das rechtzeitige Erkennen zu keiner Applikation von Medikamenten ├╝ber diese Venenverweilkan├╝len.Schlagwörter
An├Ąsthesie
Krankenhaus
Gef├Ą├čzug├Ąnge
Arteriell
Peripherven├Âs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rechtzeitiges Erkennen der Fehllage. Keine Gabe von Medikamenten ├╝ber diese Venenverweilkan├╝len, sowie das sofortige Entfernen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei typischer Lage im Bereich der Arterie vorheriges ├ťberpr├╝fen der Lage und keine voreilige Gabe von Substanzen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht