| Ereignisbericht lesen |
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 Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI) | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Es existierte eine Warnung des Herstellers für den beschriebenen Fehler bei einer älteren Software-Version | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Bilddetektor des Portal Imaging Systems kann durch Betätigen der Taste LAST in die letzte angefahrene Position gebracht werden. Dies ist potentiell gefährlich, falls die letzte Position dort lag, wo im nächsten Fall der Patient zu liegen kommen kann. Dies sollte durch die Software verhindert werden. Für eine ältere Software-Version war vom Hersteller beschrieben, dass hier eine Sicherheitslücke besteht. Die Fehlerbeschreibung galt jedoch ausdrücklich nur bis zu einer bestimmten Software-Version. Obwohl bei uns eine neuere Version installiert ist, tritt die Gefährdung trotzdem auf. Die Gefährdung besteht sowohl für den MV- als auch für den KV-Detektor. | Schlagwörter | ||
| Strahlenmedizin Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Der Fehler wurde an den Hersteller gemeldet. Die LAST-Taste darf bei uns seither nicht mehr verwendet werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Um die Gefährdung zu verhindern wird die LAST Taste generell nicht mehr benutzt. Über diese Maßnahme sind alle Mitarbeiter informiert. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |