Ereignisbericht lesen

    



 Hypoxie bei Ex-Frühchen nach Seitdrehung während AusleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEx-Frühchen zur Adenotomie und Tonsillektomie. Aktuell verstopfte Nase. Kein Fieber. Sonst gesund.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ex-Frühchen. Nach Narkoseeinleitung nur schwer zu beatmen. Propofol, Fentanyl, Mivacurium zur Einleitung. ITN problemlos, Tubus ungecufft. Aufrechterhaltung mit Sevofluran. Saalanästhesist kommt nach Pause zurück in den Saal. Kind wurde von Saalauslöse zur Ausleitung auf die Seite gedreht. Am Narkosegerät fällt fehlende CO2-Kurve auf. Auskultation ergibt fehlende Atemgeräusch. Ab diesem Moment fallende Sättigungswerte. Sofortiges vorsichtiges Absaugen und Maskenbeatmung. Verzicht auf Reintubation bei einsetzender Atmung des Kindes. Im Zweierteam bei vorherig schwieriger Maskenbeatmung ist die Situation zügig zu stabilisieren. Im Raum steht Tubusverlust eines vorher gut sitzenden ungecufften Tubus während des Seitlagerungsmanövers. Schlagwörter
Anästhesie
Kinderanästhesie
Chirurgie
HNO
Pädiatrie
Krankenhaus
OP
Ausleitung
Beatmung
schwieriger Atemweg
Pat.-Umlagerung
Dislokationen/Diskonnektionen
Atemweg
Lunge / Atemwege
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelles Erkennen der Situation durch eng eingestellte CO2-Alarmgrenzen. Bestätigung durch Auskultation. Sofortige Maskenbeatmung mit 100% O2.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Schwer beatembares Ex-Frühchen. Tubusverlust in Ausleitungssituation mit Risiko für Laryngospasmus in Exzitationsphase.
Eigener Ratschlag Verzicht auf Seitlagerung vor Ausleitung. Alternativ vorsichtiges Drehen mit sofortiger Auskultation nach Drehmanöver.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Das Kind wurde zur Ausleitung auf die Seite gedreht. Nach diesem Manöver war kein ETCO2 mehr messbar. Es wurden weitere Untersuchungen durchgeführt um der Ursache des fehlenden ETCO2 auf den Grund zu kommen. Als Merkhilfe kann hier DOPES (Dislokation, Obstruktion, Pneumothorax, Equipment, Stomach) hilfreich sein.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Durch die Tatsache, dass kein ETCO2-Kurve mehr darstellbar war, wurde sofort die Lage des Tubus überprüft. Es waren keine Atemgeräusche hörbar.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch		 Der dislozierte Tubus wurde entfernt, eine Maskenbeatmung wurde begonnen. Die Maskenbeatmung gestaltete sich schwierig. Aus diesem Grund wurde auf die 2-Helfer-Methode umgestiegen. Mit dieser Maßnahme konnte eine suffiziente Maskenbeatmung durchgeführt werden.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Es war genügend Personal anwesend. Zur Ausleitung müssen immer ein Arzt und eine Pflegekraft anwesend sein.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Eng eingestellte Alarmgrenzen und Algorithmen, welche in Notfallsituationen abgearbeitet werden können, erhöhen die Sicherheit der Patienten.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation ·