| Ereignisbericht lesen |
|
 unbemerkte Hyperventilation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient nach Subarachnoidal-Blurung (SAB) | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach einer Dilatationstracheostomie war vergessen worden, die Beatmungsparameter der Trachealkanüle anzupassen. Als in einer Schicht später die Blutgase kontrolliert wurden, fiel eine massive Hyperventilation auf (pCO2 17 mmHg). Zusätzlich war der Patient ca. 5 h mit 100% Sauerstoff beatmet worden. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Intensivstation Atemweg Beatmung nach / bei Interventionen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Schicht später hat das Problem schnell erkannt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Kontrolle nach Anlage der Tracheotomie. | |||
| Eigener Ratschlag | Eventuell bei allen Patienten grundsätzlich eine Seitenstrom-Kapnometrie oder bei solchen Eingriffen eine Checkliste! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Bei allen (assistiert) beatmeten Patienten sollte die Kapnometrie zum Standardmonitoring gehören, bei der auch Alarmgrenzen eingestellt werden können, um eine Hypo-/Hyperventilation frühzeitig zu erkennen. Auf diese Weise könnten Schädigungen durch Hypokapnie vermieden werden. Eine Checkliste für derartige Eingriffe, die ja auf einer Intensivstation nicht selten durchgeführt werden, erhöht die Sicherheit des gesamten Ablaufs, sowohl in der Vorbereitung (Check des Instrumentariums und der Geräte, Vorbereitung der Medikamente, Änderung der Beatmungseinstellung wie 100% O2) als auch nach dem Eingriff, wenn der Patient an die neue Beatmungssituation angepasst wird (veränderter Atemwegsdurchmesser, Anpassung der Atemparameter, Reduktion des O2 auf Werte wie vor der Tracheotomie). Eine Blutgasanalyse zur Kontrolle kann im Anschluss an einen solchen Eingriff sinnvoll die Einstellungen bestätigen, sollte aber natürlich nicht erst nach Stunden durchgeführt werden... Wenn auf der Checkliste alles als erledigt abgehakt ist, kann man sich wider der Routine zuwenden - also eine Anregung für die Erstellung dieser schriftlichen Handlungshilfe! | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Kapnometrie für alle Beatmungsplätze angeschafft. Diese ist bei allen beatmeten Patienten Pflicht. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
