Ereignisbericht lesen

    



 unbemerkte HyperventilationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Subarachnoidal-Blurung (SAB)
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach einer Dilatationstracheostomie war vergessen worden, die Beatmungsparameter der Trachealkan√ľle anzupassen. Als in einer Schicht sp√§ter die Blutgase kontrolliert wurden, fiel eine massive Hyperventilation auf (pCO2 17 mmHg). Zus√§tzlich war der Patient ca. 5 h mit 100% Sauerstoff beatmet worden.Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Atemweg
Beatmung
nach / bei Interventionen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Schicht später hat das Problem schnell erkannt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Kontrolle nach Anlage der Tracheotomie.
Eigener Ratschlag Eventuell bei allen Patienten grundsätzlich eine Seitenstrom-Kapnometrie oder bei solchen Eingriffen eine Checkliste!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei allen (assistiert) beatmeten Patienten sollte die Kapnometrie zum Standardmonitoring geh√∂ren, bei der auch Alarmgrenzen eingestellt werden k√∂nnen, um eine Hypo-/Hyperventilation fr√ľhzeitig zu erkennen. Auf diese Weise k√∂nnten Sch√§digungen durch Hypokapnie vermieden werden.

Eine Checkliste f√ľr derartige Eingriffe, die ja auf einer Intensivstation nicht selten durchgef√ľhrt werden, erh√∂ht die Sicherheit des gesamten Ablaufs, sowohl in der Vorbereitung (Check des Instrumentariums und der Ger√§te, Vorbereitung der Medikamente, √Ąnderung der Beatmungseinstellung wie 100% O2) als auch nach dem Eingriff, wenn der Patient an die neue Beatmungssituation angepasst wird (ver√§nderter Atemwegsdurchmesser, Anpassung der Atemparameter, Reduktion des O2 auf Werte wie vor der Tracheotomie). Eine Blutgasanalyse zur Kontrolle kann im Anschluss an einen solchen Eingriff sinnvoll die Einstellungen best√§tigen, sollte aber nat√ľrlich nicht erst nach Stunden durchgef√ľhrt werden... Wenn auf der Checkliste alles als erledigt abgehakt ist, kann man sich wider der Routine zuwenden - also eine Anregung f√ľr die Erstellung dieser schriftlichen Handlungshilfe!
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Kapnometrie f√ľr alle Beatmungspl√§tze angeschafft. Diese ist bei allen beatmeten Patienten Pflicht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · F√ľhrung / Koordination · Kompetenz · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht