pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Vermeintliche Fehlfunktion eine TransportbeatmungsgerÃ¤tes				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / keine Angabe	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Intensivpatient mit hohem Beatmungsaufwand
Wichtige Begleitumstände	Einzige von mehreren Transporteinheiten der Intensivstation mit mobiler Halterung fÃ¼r das TransportbeatmungsgerÃ¤t.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient mit hohem inspiratorischem Sauerstoffbedarf wird zur Diagnostik ins CT transportiert. Im CT wird wÃ¤hrend der Untersuchung die Sauerstoffversorgung von der Transporteinheit auf die zentrale Sauerstoffversorgung gewechselt. Nach Ende der Untersuchung wird die Versorgung wieder auf die Transporteinheit gewechselt, dabei fÃ¤llt auf, dass das BeatmungsgerÃ¤t keinen Beatmungsdruck aufbaut. Bei der Ursachenforschung stellt sich heraus, dass der Gasanschluss an der Trageeinheit des am Transportwagen montierten BeatmungsgerÃ¤tes verbunden wurde. Nach dem Wechsel des Anschlusses direkt an das TransportbeatmungsgerÃ¤t kann problemlos beatmet werden.			Schlagwörter
				Intensivmedizin innerklinischer Transport Transportbeatmungsger NotfallgerÃ¤te (Defi, ...) Einarbeitung Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Ausstattung soweit wie mÃ¶glich vereinheitlichen

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)	Die Benutzung dieser einzigartigen Transporteinheit setzt voraus, dass der Unterschied zu allen anderen Einheiten bekannt ist.
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Bei der Vorbereitung des Transportes sollte ein Check durchgefÃ¼hrt werden.
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Dabei zeigt sich, um welches GerÃ¤t es sich handelt.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Details in der AufrÃ¼stung und GerÃ¤teunterschiede fallen dadurch im Vorfeld auf.
CRM Konzept Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an)	Diese Informationen kÃ¶nnen bei der Patientenbeatmung das Entstehen von ZwischenfÃ¤llen minimieren.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Patient mit invasiver Beatmung und hohem O2-Bedarf.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Benutzt wurde die einzige Transporteinheit mit mobiler Halterung fÃ¼r das TransportbeatmungsgerÃ¤t.
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)	Es sind mehrere Transporteinheiten vorhanden, diese jedoch die einzige ihrer Art.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung ·