Ereignisbericht lesen

    



 Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt frisch operiert aus dem OP
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Seit l├Ąngerer Zeit werden die Betten nicht mehr frisch bezogen, nachdem der Patient an der OP-Schleuse ├╝bergeben wurde. Dies hat zur Folge, dass die frisch operierten Patienten in benutzte, teilweise verunreinigte Betten (Spuren von Blut, Stuhl, abgeschilferte Hautschuppen, Haare usw.) gelegt werden m├╝ssen. Dies ist aus hygienischen Gr├╝nden nicht hinnehmbar und stellt eine potentielle Gefahr hinsichtlich nosokomialer Wundinfektionen dar. Schlagwörter
OP
Einleitung
Infektionen und Hygiene
Reinigung von Betten etc.
Betten
Personalmangel
Personalverteilung
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Die Patientenbetten m├╝ssen nach ├ťbergabe des Patienten an die OP-Schleus von der jeweiligen Station frisch bezogen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.