Ereignisbericht lesen |
Verwechslungsgefahr bei Desinfektionsmittel | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Hautdesinfektionsmittel wurde umgestellt. Dadurch kann es zu Verwechslungen von Hautdesinfektionsmittel und Schleimhautdesinfektionsmittel kommen. Das Aussehen der Flaschen ist ähnlich, auch der Name ist ähnlich. Bei Verwendung des Hautdesinfektionsmittels auf Schleimhäuten kann es zu erheblichen Hautreizungen bis hin zu Verbrennungserscheinungen kommen. | Schlagwörter | ||
Frauenheilkunde und Geburtshilfe Infektionen und Hygiene Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ähnliches Aussehen und ähnlicher Produktname | |||
Eigener Ratschlag | Deutlicheres markieren der Behälter | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |