| Ereignisbericht lesen |
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 Temperatursonde lässt sich am OP-Ende nicht entfernen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / positives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Stabiler Patient, Ausleitungsphase nach Abdominaleingriff | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In der Ausleitungsphase wollte die Pflegekraft die vermeintlich ösophageal liegende Temperatur-Messsonde entfernen. Auf leichten Zug wurde ein starker Widerstand wahrgenommen. Auch nach frustranem Versuch, die Sonde vorzuschieben, war der Widerstand zu verspüren. Es erfolgte die Entscheidung zur Laryngoskopie. Dazu wurde ein Bolus von Disoprivan verabreicht und laryngoskopiert. Hierbei fand sich folgendes Bild: Der Tubus war frei, lag ordnungsgemäß intratracheal. Im Pharynx waren ca. 1,5cm der Temperatursonde sichtbar, welche sich spiralig um sich selbst gewunden hatte und auch mit Mundschleimhautteilen verwunden war. Es erfolgte die Entscheidung, die Sonde mit der Magillzange unter Sicht zentimeterweise zurückzuziehen, während gleichzeitig die Pflegekraft am distalen Ende der Sonde ebenfalls leichten Zug ausübte. Es gelang die Sonde aus den Hautfalten zu befreien, ohne eine Läsion bzw. Blutung hervorzurufen. Nach Entfernung der Sonde aus dem Körper des Patienten zeigte sich diese um 90° verdreht und in sich selbst spiralig verwunden. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Allgemeinanästhesie OP Ausleitung Andere Katheter und Drainagen Dislokationen/Diskonnektionen Temperaturerhalt Kopf Sonstige Geräte Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft bemerkte Widerstand, übte keinen starken Zug aus. Entscheidung zur Laryngoskopie und Bergung mittels Magillzange | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hautfalten des Pharynx in Sonde fixiert und Sonde in sich selbst verdreht. | |||
| Eigener Ratschlag | Vorschieben der Sonde unter Sicht | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Es gibt nichts, was es nicht gibt... Sehr gut war das Management dieses Zwischenfalles - bei Widerstand nicht die Zugkraft erhöhen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Patient · Sicherheitskultur · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Teamkultur · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |