Ereignisbericht lesen

    



 Temperatursonde l√§sst sich am OP-Ende nicht entfernenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandStabiler Patient, Ausleitungsphase nach Abdominaleingriff
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In der Ausleitungsphase wollte die Pflegekraft die vermeintlich √∂sophageal liegende Temperatur-Messsonde entfernen. Auf leichten Zug wurde ein starker Widerstand wahrgenommen. Auch nach frustranem Versuch, die Sonde vorzuschieben, war der Widerstand zu versp√ľren. Es erfolgte die Entscheidung zur Laryngoskopie. Dazu wurde ein Bolus von Disoprivan verabreicht und laryngoskopiert. Hierbei fand sich folgendes Bild: Der Tubus war frei, lag ordnungsgem√§√ü intratracheal. Im Pharynx waren ca. 1,5cm der Temperatursonde sichtbar, welche sich spiralig um sich selbst gewunden hatte und auch mit Mundschleimhautteilen verwunden war. Es erfolgte die Entscheidung, die Sonde mit der Magillzange unter Sicht zentimeterweise zur√ľckzuziehen, w√§hrend gleichzeitig die Pflegekraft am distalen Ende der Sonde ebenfalls leichten Zug aus√ľbte. Es gelang die Sonde aus den Hautfalten zu befreien, ohne eine L√§sion bzw. Blutung hervorzurufen. Nach Entfernung der Sonde aus dem K√∂rper des Patienten zeigte sich diese um 90¬į verdreht und in sich selbst spiralig verwunden.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
OP
Ausleitung
Andere Katheter und Drainagen
Dislokationen/Diskonnektionen
Temperaturerhalt
Kopf
Sonstige Geräte
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft bemerkte Widerstand, √ľbte keinen starken Zug aus. Entscheidung zur Laryngoskopie und Bergung mittels Magillzange
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hautfalten des Pharynx in Sonde fixiert und Sonde in sich selbst verdreht.
Eigener Ratschlag Vorschieben der Sonde unter Sicht
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es gibt nichts, was es nicht gibt... Sehr gut war das Management dieses Zwischenfalles - bei Widerstand nicht die Zugkraft erhöhen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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