Ereignisbericht lesen |
Patient mit Hyperkaliämie zur Notfalldialyse | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit Hyperkaliämie mit EKG-Veränderungen und Somnolenz auf Intensiv aufgenommen zur Notfalldialyse | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde stationär aufgenommen. Im Labor wurde eine Hypokaliämie von <3 mmol/l bemerkt. Daraufhin erfolgte die Anordnung von 1000ml Infusion+40mval KCL,die Diuretika des Patienten wurden abgesetzt und zugleich wurde noch für diesen und für den folgenden Tag Kalinor Brausetabletten angesetzt. Diese wurden auch verabreicht! Keine 24 Stunden später wurde der Patient mit einem Kaliumwert >7mmol/l auf Intensiv verlegt, dort mit Glucose/Insulin gepuffert und über einen Sheldonkatheter notfallmäßig dialysiert ! Am nächsten Tag konnte der Patient wieder auf Normalstation verlegt werden. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Innere Medizin und Allgemeinmedizin Chirurgie Intensivstation Normalstation Elektrolytstörung EKG Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Koordination Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die notfallmäßige Versorgung und Dialyse | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Team- Unterstützung · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
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Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 4 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |