Ereignisbericht lesen

    



 Patient mit Hyperkaliämie zur NotfalldialyseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Hyperkaliämie mit EKG-Veränderungen und Somnolenz auf Intensiv aufgenommen zur Notfalldialyse
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde stationär aufgenommen. Im Labor wurde eine Hypokaliämie von <3 mmol/l bemerkt. Daraufhin erfolgte die Anordnung von 1000ml Infusion+40mval KCL,die Diuretika des Patienten wurden abgesetzt und zugleich wurde noch für diesen und für den folgenden Tag Kalinor Brausetabletten angesetzt. Diese wurden auch verabreicht! Keine 24 Stunden später wurde der Patient mit einem Kaliumwert >7mmol/l auf Intensiv verlegt, dort mit Glucose/Insulin gepuffert und über einen Sheldonkatheter notfallmäßig dialysiert ! Am nächsten Tag konnte der Patient wieder auf Normalstation verlegt werden.Schlagwörter
Intensivmedizin
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Chirurgie
Intensivstation
Normalstation
Elektrolytstörung
EKG
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die notfallmäßige Versorgung und Dialyse
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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