Ereignisbericht lesen |
Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Klinisch gut | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient stellte sich zur Planung einer Operation vor. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Das Routinelabor für die OP-Vorbereitung wurde nicht zeitnah abgezeichnet. Erst am OP-Tag fielen Veränderungen im Blutbild auf. Die Operation wurde abgesetzt und weitere Tests durchgeführt. | Schlagwörter | ||
Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gynäkologie Krankenhaus Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Labor Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sichtung der Patientenakte am OP-Tag | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Abklärung der Blutbildveränderung hätte früher erfolgen können. Die Operation musste abgesetzt werden. | |||
Eigener Ratschlag | Sichten der Laborergebnisse am selben Tag. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Laborbefunde gehen immer wieder unter. Besonders tragisch ist es, wenn Werte Auffälligkeiten zeigen und keine Rückmeldung erfolgte. In diesem Fall wurden die Werte erst am OP Tag bei der Sichtung der Patientenakte bemerkt. Um zeitliche Verzögerungen zu verringern wäre es empfehlenswert, wenn das Labor auffällige Befunde telefonisch rückmelden würde. Das behandelnden Team könnten sich dann die Befunde zeitnah anschauen und ggf. weitere Untersuchungen anordnen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Laborwerte wurden präoperativ abgenommen. Die Befunde wurden erst am OP Tag bei der Sictung der OP-Akte angesehen. Dabei wurde eine Veränderung des Blutbildes bemerkt. | |
CRM Konzept Setze Prioritäten dynamisch |
Als die Blutbildveränderung bemerkt wurde, wurde die Operation abgesetzt. Es wurden weitere Untersuchungen durchgeführt. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Beim Check der Patientenakte im OP wurden die Laborwerte bemerkt. Hilfreich könnte sein, wenn das Labor auffällige Befunde telefonisch mitteilt, dadurch könnte das Team zeitnah handeln. |
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beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Rückmeldungen bezüglich pathologischer Werte können bei der Anordnung von Folgeuntersuchungen hilfreich sein. Der Patient bekommt unter Umständen schneller Befunde und wenn möglich Therapien. Dies erhöht die Patientensicherheit. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |