Ereignisbericht lesen |
Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Kein Patient betroffen. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Wiederholt sind bei KM-Punktions-Sets die KM-Punktionskanülen innen noch mit getrocknetem, geronnenem Blut verunreinigt. Bei der aktuellen Punktion müssen mehrere Sets geöffnet werden um ein sauberes System zu finden. | Schlagwörter | ||
OP Patientenverletzung / Gefährdung Infektionen und Hygiene nach / bei Interventionen OP-Sieb Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Verunreinigtes System | |||
Eigener Ratschlag | Konsequentes reinigen der Punktionskanülen von innen oder Umstellung auf Einmalartikel. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |