pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Keine Ã¼berlangen Spinalnadeln verfÃ¼gbar				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	störend / keine Angabe	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Patientin zur elektiven OP in SpA aufgeklÃ¤rt und bei Adipositas permagna durchaus auch als sinnvoll erachtet.
Wichtige Begleitumstände	Schon im Vorfeld versucht Ã¼berlange Spinalnadel aus ZentralOP in den OP zu bekommen, leider wÃ¤re nirgendwo im Haus eine solche existent.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	"Versuch mit Standardnadel: kein Vordringen auf erster Ebene, bei knÃ¶chernem Kontakt orangene SpA-Nadel schon am Anschlag mit der Haut. Umstieg auf ""schwarze Nadel"", welche minimal lÃ¤nger ist (90mm) eine Ebene tiefer. Hier gutes Vordringen mÃ¶glich, bis auf Anschlag eingefÃ¼hrt, leider noch kein Spinalraum erreicht, kein Knochenkontakt, somit haben zur SpinalanÃ¤sthesie noch ca. ein cm gefehlt. Abbruch, Umstieg auf Vollnarkose."			Schlagwörter
				OP RÃ¼ckenmarknah Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Pflegekraft versuchte im Vorfeld durch einige Anrufe eine Ã¼berlange Nadel zu erhaschen.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Im Haus der Maximalversorgung nur unzureichendes Material zur SpA bei adipÃ¶sen Patienten.
Eigener Ratschlag	ab BMI Ã¼ber 30 keine SpA mehr machen. Private Vorhaltung von Ã¼berlangen SpA, falls doch mal durchzufÃ¼hren.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Lange Spinalnadeln (120 mm) sollten in den SchrÃ¤nken / auf den Wagen fÃ¼r rÃ¼ckenmarknahe RegionalanÃ¤sthesie grundsÃ¤tzlich vorhanden sein. Dieses sollte allen Mitarbeitern auch bekanntgemacht werden / sein, damit es im Bedarfsfall nicht zu Nachfragen kommen muss. Wichtig ist auch die Benennung einer Person, die sich darum kÃ¼mmert, dass die Nadeln und andere Utensilien tÃ¤glich aufgefÃ¼llt werden. Es sollte keine "InsellÃ¶sungen" geben, dass sich einige Kollegen irgendwo einen Extra-Bestand aufbewahren... - Oft weist die Notwendigkeit des "Griffs zur langen Nadel" auf erschwerte anatomische Bedingungen hin, bei denen mÃ¶glichst frÃ¼hzeitig eine "Zweitmeinung" bzw. Hilfe geholt werden sollte. Generell gilt (eigentlich wie bei der Venenpunktion auch), dass nach 2 frustranen Punktionsversuchen ein in der Technik erfahrener Kollege dazugeholt werden sollte. Dies sollte auch als Standard festgehalten werden: Wenn das allen bekannt ist, besteht nicht so leicht die Gefahr weiterer Fehlversuche...

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beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	In der FrÃ¼hbesprechung wurde nochmals auf das Problem hingewiesen. Es wurde vereinbart, dass nach zwei Fehlversuchen eine Erfahrener (FA/OA) gerufen werden soll. Bei verwendung Ã¼berlanger Spinalnadeln und PDK-KanÃ¼len soll generell RÃ¼cksprache mit Erfahrenen (FA/OA) gehalten werden. Eine SOP zu diesem Thema ist in Arbeit.

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Maßnahmen zum Fallbericht