Ereignisbericht lesen

    



 Keine ├╝berlangen Spinalnadeln verf├╝gbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatientin zur elektiven OP in SpA aufgekl├Ąrt und bei Adipositas permagna durchaus auch als sinnvoll erachtet.
Wichtige BegleitumständeSchon im Vorfeld versucht ├╝berlange Spinalnadel aus ZentralOP in den OP zu bekommen, leider w├Ąre nirgendwo im Haus eine solche existent.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Versuch mit Standardnadel: kein Vordringen auf erster Ebene, bei kn├Âchernem Kontakt orangene SpA-Nadel schon am Anschlag mit der Haut. Umstieg auf ""schwarze Nadel"", welche minimal l├Ąnger ist (90mm) eine Ebene tiefer. Hier gutes Vordringen m├Âglich, bis auf Anschlag eingef├╝hrt, leider noch kein Spinalraum erreicht, kein Knochenkontakt, somit haben zur Spinalan├Ąsthesie noch ca. ein cm gefehlt. Abbruch, Umstieg auf Vollnarkose."Schlagwörter
OP
R├╝ckenmarknah
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft versuchte im Vorfeld durch einige Anrufe eine ├╝berlange Nadel zu erhaschen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Im Haus der Maximalversorgung nur unzureichendes Material zur SpA bei adip├Âsen Patienten.
Eigener Ratschlag ab BMI ├╝ber 30 keine SpA mehr machen. Private Vorhaltung von ├╝berlangen SpA, falls doch mal durchzuf├╝hren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Lange Spinalnadeln (120 mm) sollten in den Schr├Ąnken / auf den Wagen f├╝r r├╝ckenmarknahe Regionalan├Ąsthesie grunds├Ątzlich vorhanden sein. Dieses sollte allen Mitarbeitern auch bekanntgemacht werden / sein, damit es im Bedarfsfall nicht zu Nachfragen kommen muss. Wichtig ist auch die Benennung einer Person, die sich darum k├╝mmert, dass die Nadeln und andere Utensilien t├Ąglich aufgef├╝llt werden. Es sollte keine "Insell├Âsungen" geben, dass sich einige Kollegen irgendwo einen Extra-Bestand aufbewahren...
- Oft weist die Notwendigkeit des "Griffs zur langen Nadel" auf erschwerte anatomische Bedingungen hin, bei denen m├Âglichst fr├╝hzeitig eine "Zweitmeinung" bzw. Hilfe geholt werden sollte. Generell gilt (eigentlich wie bei der Venenpunktion auch), dass nach 2 frustranen Punktionsversuchen ein in der Technik erfahrener Kollege dazugeholt werden sollte. Dies sollte auch als Standard festgehalten werden: Wenn das allen bekannt ist, besteht nicht so leicht die Gefahr weiterer Fehlversuche...
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
In der Fr├╝hbesprechung wurde nochmals auf das Problem hingewiesen.
Es wurde vereinbart, dass nach zwei Fehlversuchen eine Erfahrener (FA/OA) gerufen werden soll. Bei verwendung ├╝berlanger Spinalnadeln und PDK-Kan├╝len soll generell R├╝cksprache mit Erfahrenen (FA/OA) gehalten werden.
Eine SOP zu diesem Thema ist in Arbeit.
 Hauptkategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht