Ereignisbericht lesen

    



 Keine überlangen Spinalnadeln verfügbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatientin zur elektiven OP in SpA aufgeklärt und bei Adipositas permagna durchaus auch als sinnvoll erachtet.
Wichtige BegleitumständeSchon im Vorfeld versucht überlange Spinalnadel aus ZentralOP in den OP zu bekommen, leider wäre nirgendwo im Haus eine solche existent.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Versuch mit Standardnadel: kein Vordringen auf erster Ebene, bei knöchernem Kontakt orangene SpA-Nadel schon am Anschlag mit der Haut. Umstieg auf ""schwarze Nadel"", welche minimal länger ist (90mm) eine Ebene tiefer. Hier gutes Vordringen möglich, bis auf Anschlag eingeführt, leider noch kein Spinalraum erreicht, kein Knochenkontakt, somit haben zur Spinalanästhesie noch ca. ein cm gefehlt. Abbruch, Umstieg auf Vollnarkose."Schlagwörter
OP
Rückenmarknah
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft versuchte im Vorfeld durch einige Anrufe eine überlange Nadel zu erhaschen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Im Haus der Maximalversorgung nur unzureichendes Material zur SpA bei adipösen Patienten.
Eigener Ratschlag ab BMI über 30 keine SpA mehr machen. Private Vorhaltung von überlangen SpA, falls doch mal durchzuführen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Lange Spinalnadeln (120 mm) sollten in den Schränken / auf den Wagen für rückenmarknahe Regionalanästhesie grundsätzlich vorhanden sein. Dieses sollte allen Mitarbeitern auch bekanntgemacht werden / sein, damit es im Bedarfsfall nicht zu Nachfragen kommen muss. Wichtig ist auch die Benennung einer Person, die sich darum kümmert, dass die Nadeln und andere Utensilien täglich aufgefüllt werden. Es sollte keine "Insellösungen" geben, dass sich einige Kollegen irgendwo einen Extra-Bestand aufbewahren...
- Oft weist die Notwendigkeit des "Griffs zur langen Nadel" auf erschwerte anatomische Bedingungen hin, bei denen möglichst frühzeitig eine "Zweitmeinung" bzw. Hilfe geholt werden sollte. Generell gilt (eigentlich wie bei der Venenpunktion auch), dass nach 2 frustranen Punktionsversuchen ein in der Technik erfahrener Kollege dazugeholt werden sollte. Dies sollte auch als Standard festgehalten werden: Wenn das allen bekannt ist, besteht nicht so leicht die Gefahr weiterer Fehlversuche...
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
In der Frühbesprechung wurde nochmals auf das Problem hingewiesen.
Es wurde vereinbart, dass nach zwei Fehlversuchen eine Erfahrener (FA/OA) gerufen werden soll. Bei verwendung überlanger Spinalnadeln und PDK-Kanülen soll generell Rücksprache mit Erfahrenen (FA/OA) gehalten werden.
Eine SOP zu diesem Thema ist in Arbeit.
 Hauptkategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht