| Ereignisbericht lesen |
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 unnötige Medikamentendoku führt zu Unübersichtlichkeit | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Dokumentationspflicht führt zur Unübersichtlichkeit. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Dem Pflegepersonal werden medizinische Kurven zur Dokumentation vorgelegt, die oftmals nicht in den praktischen Alltag passen. So das Platzangebot bei den zu listenden Medikamenten. Jedoch sorgt das Personal selbst für Fehlerquellen, wenn es die patienteneigenen Medikamente in ihren Wirkstoffen einträgt und dann das ""Entspricht-Zeichen"" anfügt um dann den Handelsnamen der klinikeigenen Medis dahinter zu schreiben. Beispiel: Rampril = Delix Omeprazol = Pantozol usw. Diese Art von Dokumentation sorgt für eine potentielle Gefahr, wie zuletzt passiert: Auf dem Anitthrombosespritzentablett war ausversehen eine Spritze zuviel gerichtet. Standardmäßig erhalten fast immer alle Patienten auf Station die Antithrombosespritze. Im ""normalen"" Durchgang wurde einem Patienten diese einzelne Spritze verabreicht und erst im Nachhinein wurde festgestellt, dass dieser Patient (in der Kurve unkenntlicherweise) Marcumar erhält. Dieser Fehler trat auf, weil ""kein Mono-Embolex"" in der Medikamentenwust untergegangen war und ein Textmarker zur farblichen Kennung nicht verwendet wurde." | Schlagwörter | ||
| Innere Medizin und Allgemeinmedizin Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Unleserlichkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | 1. sämtliche Medikamente des Patienten so auflisten, dass diese eindeutig bei klinikeigenen Handelsnamen bleibt und nicht noch zusätzlich die Wirkstoffe darin notiert werden. 2. blutverdünnende Medikamente sollten stets in den hauseigenen festgelegten Farben hervorgehoben werden, damit diese sofort beim Aufschlagen des Dokusystems ins Auge stechen 3. unnötige Anhängsel, unsaubere Handschrift und ständige Korrekturen (Durchstreichen, An- Absetzen) sollten vermieden werden. 4. nicht den Arzt, der in seiner Hektik eine zu unleserliche Schrift inne hat, die Kurve schreiben lassen, da sonst die Unleserlichkeit zu Fehler führen kann. Die Anordnung kann ja der Arzt unterschreiben. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |