Ereignisbericht lesen

    



 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-BlutungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit endoskopisch nicht stillbarer Blutung im Gastrointestinaltrakt wird von prim├Ąr nicht beteiligtem Arzt ohne Angabe der Dringlichkeit zur Laparotomie angemeldet. Der Patient ist bei Ankunft im OP deutlich an├Ąm und hypton; 2 EKs werden mitgegeben.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erst durch die Nachfrage des OPs beim diensthabenden chirurgischen Oberarzt wird die Dringlichkeit der OP-Anmeldung deutlich: der Patient wird sofort aus der Endoskopie in den OP bestellt. Von dort wird noch ├╝bergeben, dass 2 EK mit in den OP gegeben werden. Bei Ankunft im OP ist der Patient (kommt ohne Arztbegleitung) mit einer abgest├Âpselten G20-Kan├╝le versorgt, die allerdings paraven├Âs liegt. Die Venensuche gestaltet sich zun├Ąchst etwas schwierig. Dann erfolgt die weitere Versorgung. Zur Kreislaufstabilisierung ist eine Volumen- und Blutproduktsubstitution und initial auch eine Katecholamingabe notwendig. Schlagwörter
An├Ąsthesie
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Gastroenterologie
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Endoskopie
Krankenhaus
innerklinischer Transport
OP
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Endoskopie
Rettungsdienst
Gef├Ą├čzug├Ąnge
Peripherven├Âs
paraven├Âs
Blutprodukte
Endoskopie
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patientenanmeldung erfolgt ohne Angabe der hohen Dringlichkeit durch einen nicht unmittelbar beteiligten Arzt. Volumensubstitutionsbeginn wird nicht bereits in der Endoskopie begonnen.
Eigener Ratschlag OP-Anmeldungen mit hoher Dringlichkeit am besten direkt durch die unmittelbar beteiligten ├ärzte, die die Situation auch entsprechend klar weitergeben k├Ânnen. Bei GIT-Blutung sollte bereits in der Endoskopie ein sicherer gro├člumiger Zugang gelegt werden. Instabile Patienten sollten mit Arztbegleitung in den OP gebracht werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
a) Innerklinische Notfallversorgung
Der Fall ist ein Beispiel f├╝r die eigentliche Notwendigkeit einer systematisch etablierten innerklinischen Notfalltherapie, analog zum Notarztsystem "draussen". F├╝r solche Patienten/Situationen sollte ein ge├╝btes Team mit ensprechender Ausr├╝stung (Monitoring) zur Verf├╝gung stehen. Die Indikationen f├╝r das Alarmieren dieses Teams sollten allen bekannt und grossz├╝gig genutzt werden. Das dies zun├Ąchst weitere Ressourcen erfordert ist klar und ein Hindernis, ├Ąndert aber nichts an der Sinnhaftigkeit oder Notwendigkeit. Die Etablierung solcher MET-Teams ist gut etabliert und evaluiert (s. ERC-Guidelines 2010).

b) Informationsverlust durch indirekte Kommunikation
Ein weiteres Problem das sich hier abzeichnet, ist die Kommunikation von kritischen Informationen: ├╝ber mehrere Ecken geht wichtige Information (Dringlichkeit) verloren. Klare Auftr├Ąge bzw direkte Arzt-Arzt-Kommunikation bei wichtigen F├Ąllen k├Ânnten hier helfen.

c) Team-Training unter CRM-Aspekten
Auch ein Notfall-Team-Training in der Endoskopie w├╝rde solche F├Ąlle sicher besser ablaufen lassen (gilt f├╝r alle Funktionsbereiche)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
War eventuell schon im Vorfeld absehbar, dass die GI-Blutung endoskopisch schwierig zu behandeln sein k├Ânnte? Es war Zeit Blut zu bestellen, somit h├Ątte evtl auch der OP-Koordinator fr├╝her ├╝ber den Patient informiert werden k├Ânnen?

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
vorbildlich ist in diesem Zusammenhang die Nachfrage aus dem OP bez├╝glich der Dringlichkeit

CRM Konzept
Setze Priorit├Ąten dynamisch
Abbruch der Endoskopie und Umstieg auf OP

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik)
W├Ąre es denkbar gewesen, f├╝r den Transport ein "Medical Emergency Team" / Herzalarmteam zu rufen? Pr├Ąklinisch w├Ąre der geschilderte Fall sicherlich eine Notarztindikation; innerklinisch wird der Transport durch die Pflegekraft durchgef├╝hrt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
effektive Kommunikation sollte immer direkt an die Stelle erfolgen, welche die weitere Betreuung des Patienten ├╝bernimmt (keine Delegation, wenn m├Âglich, da hierbei mit hoher Wahrscheinlichkeit relevante Information verlorengeht.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient im h├Ąmorrhagischen Schock

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
schwerkranker Patienten wurde ohne Arztbegleitung und Monitoring transportiert

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
es gibt offensichtlich keine klare Vereinbarung/Leitlinien, wie mit unerwarteten Zwischenf├Ąllen, die sich in der Endoskopie ereignen umgegangen wird; oder diese waren dem OP-Anmeldenden nicht bekannt

beitragender Faktor
F├╝hrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
der diensthabende chirurgische Oberarzt wusste ├╝ber den bedrohlichen Zustand des Patienten; die Anmeldung wurde aber ohne ihn durchgef├╝hrt (Informationsverlust)
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · F├╝hrung / Koordination · F├╝hrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument