| Ereignisbericht lesen |
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 Intensivbeatmungsgerät verleitet zu Fehlbedienung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Neues Beatmungsgerät zur Probestellung auf Intensivstation, Ärzte und Pflegekräfte erhielten einige Wochen zuvor eine Einweisung auf das Gerät | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Ein Patient war zur Entwöhnung von der Beatmung an einem Beatmungsgerät im PAV-Modus spontanatmend. Wegen akuter pulmonaler Verschlechterung Entschluss zur Bronchoskopie. Nach Sedierung sollte ein kontrollierter Beatmungsmodus eingestellt werden. Auf dem Bedienschirm zeigte sich neben dem aktiven ""Spontan"" -Modus darüber auch ein Bedienfeld ""invasiv"". Dieses wurde aktiviert, um in einen kontrollierten Beatmungsmodus umzustellen, das Gerät verweigerte jedoch mehrfach die Ãœbernahme durch die Eingabetaste. Die Atemzugvolumina des Patienten wurden immer geringer, das CO2 stieg langsam, auch der Hirndruck, Sättigung blieb 100% bei FiO2 1,0. Nach dem 4. fehlgeschlagenen Umstellversuch (auch die Pflegekraft wusste nicht, wie man den Modus umstellen könnte), wurde ein ärztlicher Kollege geholt, der schon mehrfach mit dem Gerät gearbeitet hatte. Auch er machte zunächst intuitiv den gleichen Bedienfehler. Schließlich fand er des Rätsels Lösung, die hinter dem ""Spontan""-Feld versteckt war, mittels Einstellrad auf SIMV gedreht und durch ""Eingabe"" auch übernommen werden konnte." | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Beatmung (Geräte und Zubehör) Aus- und Weiterbildung Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Noch ausreichend stabiler Patient | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
auch im Spontanmodus kann ein Inspirationshub durch die Taste ""manuelle Inspiration"" ausgelöst werden, somit keine Gefahr der Hypoxie, man hätte sonst auf Beutelbeatmung umstellen müssen." | |||
| Eigener Ratschlag | Trotz guter Oxygenierung und manueller Inspirationshübe war das exspiratorische CO2 auf > 50 und der ICP auf >15 angestiegen. Obwohl Ärzte und Pflegekräfte einige Wochen zuvor auf das zur Probe gestellte Gerät eingewiesen wurden, wurde es intuitiv falsch bedient, verleitet durch die merkwürdige Menüführung. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| 1. Bessere Schulung, 2. Sensibilisierung ALLER Mitarbeiter für dieses Problem, 3. Meldung an den Hersteller, 4. Im Zweifelsfall Gerät nicht mehr benutzen Bennett 840 | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Das Beatmungsgerät wurde nach kurzer Zeit von der teilnehmenden Institution nicht mehr eingesetzt. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
