Ereignisbericht lesen

    



 Intensivbeatmungsger√§t verleitet zu FehlbedienungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeNeues Beatmungsger√§t zur Probestellung auf Intensivstation, √Ąrzte und Pflegekr√§fte erhielten einige Wochen zuvor eine Einweisung auf das Ger√§t
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Ein Patient war zur Entw√∂hnung von der Beatmung an einem Beatmungsger√§t im PAV-Modus spontanatmend. Wegen akuter pulmonaler Verschlechterung Entschluss zur Bronchoskopie. Nach Sedierung sollte ein kontrollierter Beatmungsmodus eingestellt werden. Auf dem Bedienschirm zeigte sich neben dem aktiven ""Spontan"" -Modus dar√ľber auch ein Bedienfeld ""invasiv"". Dieses wurde aktiviert, um in einen kontrollierten Beatmungsmodus umzustellen, das Ger√§t verweigerte jedoch mehrfach die √úbernahme durch die Eingabetaste. Die Atemzugvolumina des Patienten wurden immer geringer, das CO2 stieg langsam, auch der Hirndruck, S√§ttigung blieb 100% bei FiO2 1,0. Nach dem 4. fehlgeschlagenen Umstellversuch (auch die Pflegekraft wusste nicht, wie man den Modus umstellen k√∂nnte), wurde ein √§rztlicher Kollege geholt, der schon mehrfach mit dem Ger√§t gearbeitet hatte. Auch er machte zun√§chst intuitiv den gleichen Bedienfehler. Schlie√ülich fand er des R√§tsels L√∂sung, die hinter dem ""Spontan""-Feld versteckt war, mittels Einstellrad auf SIMV gedreht und durch ""Eingabe"" auch √ľbernommen werden konnte."Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Noch ausreichend stabiler Patient
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

auch im Spontanmodus kann ein Inspirationshub durch die Taste ""manuelle Inspiration"" ausgel√∂st werden, somit keine Gefahr der Hypoxie, man h√§tte sonst auf Beutelbeatmung umstellen m√ľssen."
Eigener Ratschlag Trotz guter Oxygenierung und manueller Inspirationsh√ľbe war das exspiratorische CO2 auf > 50 und der ICP auf >15 angestiegen. Obwohl √Ąrzte und Pflegekr√§fte einige Wochen zuvor auf das zur Probe gestellte Ger√§t eingewiesen wurden, wurde es intuitiv falsch bedient, verleitet durch die merkw√ľrdige Men√ľf√ľhrung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
1. Bessere Schulung, 2. Sensibilisierung ALLER Mitarbeiter f√ľr dieses Problem, 3. Meldung an den Hersteller, 4. Im Zweifelsfall Ger√§t nicht mehr benutzen Bennett 840
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Das Beatmungsgerät wurde nach kurzer Zeit von der teilnehmenden Institution nicht mehr eingesetzt.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht