| Ereignisbericht lesen |
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 Verschiedene Aussagen über Stillen nach Vollnarkose | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Durch verschiedene Aussagen wie z.B. "stillen erst nach 8 Stunden" oder "stillen nach 24 Stunden" wird das Personal stark verunsichert und kann den Patientinnen keine klaren Informationen geben. Die Stillberatung sagt jedoch "Patientinnen dürfen in jedem Fall stillen"! Ein Standard zu Thema "Stillen nach Vollnarkose" wird gewünscht um einheitliche Informationen weiter zu leiten und um richtig zu verfahren. | Schlagwörter | ||
| Gynäkologie Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |