Ereignisbericht lesen

    



 Arterielle Punktion mit falscher KanüleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandErweitertes hämodynamisches Monitoring bei einem Intensivpatient notwendig.
Wichtige BegleitumständeNeues Sterilset mit beigepackten Nadeln und Spritzen (1 i.v. Kanüle gelb und 1 Kanüle rosa 1,2G 50mm Kurzschliff), die bisher im Haus nicht verwendet wurde.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Pulskontur-Herzzeitvolumen Set(PICCO) findet sich zur arteriellen Punktion eine kurze Nadel mit durchsichtigem Ansatz und eine längere mit rosa Ansatz. Beim Vorbereiten des sterilen Tischerl zur Punktion rutscht die dünne Nadel unter die Tupfer, dadurch wird zur Arterienpunktion die weitaus dickere Kanüle aus dem Sterilset verwendet. Damit gelingt ein Vorschieben des Seldinger-Drahtes nicht. Erst nach neuerlicher Punktion nun mit der richtigen Nadel kann der arterielle Zugang gelegt werden.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Arteriell
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Punktionssets erst kurz vor Anlage aus der Verpackung entnehmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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