| Ereignisbericht lesen |
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 Arterielle Punktion mit falscher Kanüle | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Erweitertes hämodynamisches Monitoring bei einem Intensivpatient notwendig. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Neues Sterilset mit beigepackten Nadeln und Spritzen (1 i.v. Kanüle gelb und 1 Kanüle rosa 1,2G 50mm Kurzschliff), die bisher im Haus nicht verwendet wurde. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Pulskontur-Herzzeitvolumen Set(PICCO) findet sich zur arteriellen Punktion eine kurze Nadel mit durchsichtigem Ansatz und eine längere mit rosa Ansatz. Beim Vorbereiten des sterilen Tischerl zur Punktion rutscht die dünne Nadel unter die Tupfer, dadurch wird zur Arterienpunktion die weitaus dickere Kanüle aus dem Sterilset verwendet. Damit gelingt ein Vorschieben des Seldinger-Drahtes nicht. Erst nach neuerlicher Punktion nun mit der richtigen Nadel kann der arterielle Zugang gelegt werden. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Arteriell |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Punktionssets erst kurz vor Anlage aus der Verpackung entnehmen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |