| Ereignisbericht lesen |
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 Gefährliche MTX-Ãœberdosierung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Von der Station wird über das elektronische Bestellprogramm MTX 5 mg angefordert. Nach telefonischer Anfrage nach dem Patientennamen und dem Einnahmetag wird von einer Pflegekraft die Information gegeben, dass der Patient MTX täglich bekommen soll. Daraufhin wurde die Info gegeben, dass dies für einen Patienten mit diesem Krankheitsbild unmöglich sein könne. Ein Arzt war für ein weiteres Gespräch nicht zu erreichen. Die Abgabe wurde verweigert, bis die Dosierung geklärt ist. Ein Rückruf erfolgte jedoch nicht. Am nächsten Tag wurde die Station besucht und die Verordnung in der Kurve überprüft. Es handelte sich um einen Ãœbertragungsfehler vom Arztbrief in die Patientenkurve. Eine Pflegekraft erklärte, dass Sie den fehlerhaften Eintrag in der Kurve "MTX 10 mg 1-0-0" durch den Zusatz "immer freitags" ergänzt hatte, nachdem Sie den Patienten nach der Dosierung gefragt hatte. Das Gespräch mit der Pflegekraft fand in Anwesenheit des Oberarztes statt, so dass dieser von dem Vorfall in Kenntnis gesetzt wurde. | Schlagwörter | ||
| Normalstation Über- Unterdosierung Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bei Anforderungen von oralen MTX werden ausnahmslos nur die Dosierungen für eine Woche von der Apotheke ausgegeben. Die Abgabe von MTX wird in dem Zytostatikaprogramm Zenzy dokumentiert. Dafür müssen immer auf Station die Patientendaten abgefragt werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ein Arzt war nicht zu sprechen. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Ein schönes Beispiel wie ein "Sicherheitsnetz " funktionieren kann | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Durch das konsequente Nachfragen der ausgebende Apotheke konnte einen Ãœberdosierung eines Medikamentes verhindert werden. |
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Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) |
Es wurde festgestellt das bei dem vorhandenen Krankheitsbild die Medikamentendosierung zu hoch angesetzt ist, die Ausgabe des Medikamentes wurde solange gestoppt, bis die richtige Dosierung geklärt wurde | |
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Nach einer Kurvenvisite durch die Apotheke und dem zuständigen Stationspersonal konnte der Fehler aufgeklärt werden | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Durch einen Übertragungsfehler, wurde eine zu hohe Dosies eines Medikamentes bestellt. Die Medikamentenanforderung wird über ein spezielles Bestelldokumentationssystem weitergeleitet |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
