| Ereignisbericht lesen |
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 Verständigung Intensiv-Hintergrund bei kritischem Patienten fehlgeschlagen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit Verdacht auf akute Herzerkrankung und Begleitbeschwerden | |||
| Wichtige Begleitumstände | Intensivstation ist zu diesem Zeitpunkt geschlossen. Hintergrunddienst (Rufbereitschaft) Anästhesie (Arzt und Pflegepersonal) besteht. Wiedereröffnung der Intensivstation soll von extern aus in weniger als einer Stunde möglich sein. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Rezeption wurde informiert zur Verständigung der Rufbereitschaft. Ziel: rasches Wiedereröffnen der Intensivstation mit Intensivversorgung des Patienten. Rezeption verständigte wohl aus einem Mißverständnis heraus zunächst sämtliche Dienstärzte im Haus, im Glauben der diensthabende Anästhesist, und das Pflegepersonal sei im Hause. Danach neue Info an Rezeption: externen Hintergrund zu verständigen. Dies schlug wiederum aus nicht bekannten Gründen fehl. Die behandelnden Dienstärzte eröffneten mittlerweile die Intensivstation selbst. Hilfe kam erst durch den regulären Anästhesie-Dienst einige Zeit später. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Alarmierung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gute Zusammenarbeit unter Dienstärzten (Bereitschaftsdienst im Hause) und Pflegepersonal auf Station. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Externer Hintergrund konnte nicht reagieren, kam nicht zur Hilfe. | |||
| Eigener Ratschlag | Verbesserung der Rettungskette. Entwurf einer Leitlinie für die Rezeption. | |||