Ereignisbericht lesen

    



 Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft f├╝r KinderRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Von Apotheke seit Jahren eigens hergestellter Midazolamsaft f├╝r Kinder (1ml=1,5mg)wurde ohne Information an Personal durch anderen Midazolamsaft (1ml=2mg)ersetzt. Gefahr der ├ťberdosierung!Schlagwörter
Krankenhaus
├ťber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

zust├Ąndiges Pflegepersonal hat andere Dosierung bemerkt und sofort zust├Ąndigem OA gemeldet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vor Medikamenten/Ampullen -Umstellungen m├╝ssen vorab umfangreiche Aufkl├Ąrungskampagnen erfolgen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Meldung wurde nach dem "Entdecken" der Umstellung in PaSIS eingestellt. Alle Mitarbeiterinnnen und Mitarbeiter wurden in schriftlicher und m├╝ndlicher Form auf diese ver├Ąnderten Rahmendaten zur Konzentration hingewiesen. Dies geschieht durch Information in der Fr├╝hbesprechung, eine Kurzfortbildung. Dar├╝berhinaus wurde ein Infoblatt kreiert, dass in den folgenden Wochen in allen Bereichen aushing. Des weiteren erfolgte eine zus├Ątzlich Info ├╝ber Outlookverteiler und PaSIS-Fortbildung.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht