Ereignisbericht lesen |
Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft für Kinder | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Von Apotheke seit Jahren eigens hergestellter Midazolamsaft für Kinder (1ml=1,5mg)wurde ohne Information an Personal durch anderen Midazolamsaft (1ml=2mg)ersetzt. Gefahr der Ãœberdosierung! | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Ãœber- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
zuständiges Pflegepersonal hat andere Dosierung bemerkt und sofort zuständigem OA gemeldet | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Vor Medikamenten/Ampullen -Umstellungen müssen vorab umfangreiche Aufklärungskampagnen erfolgen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die Meldung wurde nach dem "Entdecken" der Umstellung in PaSIS eingestellt. Alle Mitarbeiterinnnen und Mitarbeiter wurden in schriftlicher und mündlicher Form auf diese veränderten Rahmendaten zur Konzentration hingewiesen. Dies geschieht durch Information in der Frühbesprechung, eine Kurzfortbildung. Darüberhinaus wurde ein Infoblatt kreiert, dass in den folgenden Wochen in allen Bereichen aushing. Des weiteren erfolgte eine zusätzlich Info über Outlookverteiler und PaSIS-Fortbildung. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |