Ereignisbericht lesen

    



 Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft für KinderRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Von Apotheke seit Jahren eigens hergestellter Midazolamsaft für Kinder (1ml=1,5mg)wurde ohne Information an Personal durch anderen Midazolamsaft (1ml=2mg)ersetzt. Gefahr der Ãœberdosierung!Schlagwörter
Krankenhaus
Ãœber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

zuständiges Pflegepersonal hat andere Dosierung bemerkt und sofort zuständigem OA gemeldet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vor Medikamenten/Ampullen -Umstellungen müssen vorab umfangreiche Aufklärungskampagnen erfolgen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Meldung wurde nach dem "Entdecken" der Umstellung in PaSIS eingestellt. Alle Mitarbeiterinnnen und Mitarbeiter wurden in schriftlicher und mündlicher Form auf diese veränderten Rahmendaten zur Konzentration hingewiesen. Dies geschieht durch Information in der Frühbesprechung, eine Kurzfortbildung. Darüberhinaus wurde ein Infoblatt kreiert, dass in den folgenden Wochen in allen Bereichen aushing. Des weiteren erfolgte eine zusätzlich Info über Outlookverteiler und PaSIS-Fortbildung.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht