Ereignisbericht lesen |
Blutzuckerabfall | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient ist nach OP schon lĂ€nger auf der Station . Dieser hat ein respiratorisches Problem und ist deshalb noch intubiert, dabei leicht sediert. Der Patient wird ĂŒber eine Magensonde ernĂ€hrt, ansonst keine weiteren schwerwiegenden Vorerkrankungen | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient wird durch Monitoring ĂŒberwacht, Kreislaufstabil, respiratorisch unauffaellig. Es soll alle 2-3 Stunden standardmaessig eine BGA Kontrolle durchgefĂŒhrt werden. Der Patient hat zu seiner minimalen Sedierung und FlĂŒssigkeitszufuhr einen Kaliumperfusor und einen Insulinperfusor laufen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Nachtdienst werden unterschiedliche Systeme erneuert , u.a. das ErnĂ€hrungssystem. Dieses wird pausiert und die Magensonde auf Ablauf gestellt um eine Refluxkontrolle durchzufĂŒhren. Daraufhin wird die ErnĂ€hrung morgens bei Schichtwechsel mit neuem System wiederaufgenommen. Morgens vor Schichtwechsel ist die grosse Laborabnahme und die Pflegekraft stellt fest das der BZ nur <60mg/dl liegt, da der Insulinperfusor weiterhin lief | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Intensivstation Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăber- Unterdosierung unbeabsichtigte Medikamentengabe Labor Blutzucker Abdomen, GI-Trakt Sonstige GerĂ€te Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft agiert sofort, schaltet den Insulinperfusor aus und informiert den Arzt. Patient bekommt sofort Glucose 40% i.v. als Bolus und die enterale ErnÀhrung wird gestartet |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Pflegekraft hat keine standardmĂ€ssige BGA Kontrolle durchgefĂŒhrt oder den Patienten gestickst um einen Blutzuckerabfall frĂŒher zu bemerken. Ausserdem hĂ€tte bei dem Patienten das Insulin reduziert oder gestoppt werden sollen, da die ErnĂ€hrung pausiert war. |
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Eigener Ratschlag | Erfahrene PflegekrĂ€fte könnten hin und wieder einen Blick mit auf den Patienten werfen und die zustĂ€ndigen Kollegen daran erinnern regelmaessig eine BGA Kontrolle durchzufĂŒhren, um sĂ€mtliche VerĂ€nderungen frĂŒh genug erkennen zu können. | |||