Ereignisbericht lesen |
BTM-Pflichtige Tablette im Garten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Kollege hatte im Garten (Krankenhausgelände) eine BTM- pflichtige Tablette gefunden. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Personalverletzung, -Gefährdung Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Organisationale Strukturen Lagerung med. Equipment Medikamente Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |