| Ereignisbericht lesen |
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 Beatmungsgerät bei Reanimation nicht eingeschaltet | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Ereignis im benachbarten Rettungsdienstkreis,weil der dort zuständige Notarzt auf einem anderen Einsatz ist, daher unbekannte RTW-Mannschaft aus Nachbar-Rettungsdienstkreis | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Begonnene Laienreanimation + Weiterführung durch RTW-Team, Patient hat massiv erbrochen, schwierige Intubation, mehrfaches Absaugen notwendig. Ein Mitglied des Rettungspersonals schaltet bei Beginn der Laryngoskopie das Beatmungsgerät an, dieser alarmiert ständig (Druckalarm), nach 2. Versuch erfolgreiche Intubation, dann venöser Zugang, Adrenalingabe, EKG-Kontrolle, etc., nach einigen Minuten merke ich, dass Sättigung nicht ansteigt, schaue am Beatmungsgerät, dieses ist nicht eingeschaltet. Bei der Besprechung danach wird mir gesagt, das Gerät wurde wieder ausgeschaltet und dies mir auch gesagt. Ich habe es nicht gehört und mir ist auch nicht aufgefallen, dass der Druckalarm nicht mehr alarmiert hat. | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Boden Reanimation Beatmung (Geräte und Zubehör) Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
alle im Team waren sehr engagiert, obwohl untereinander nicht bekannt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
viele Personen, laute Geräuschkulisse, weil jeder mithelfen wollte | |||
| Eigener Ratschlag | IMMER Kontrolle der Geräte | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |