Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsger√§t bei Reanimation nicht eingeschaltetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEreignis im benachbarten Rettungsdienstkreis,weil der dort zust√§ndige Notarzt auf einem anderen Einsatz ist, daher unbekannte RTW-Mannschaft aus Nachbar-Rettungsdienstkreis
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Begonnene Laienreanimation + Weiterf√ľhrung durch RTW-Team, Patient hat massiv erbrochen, schwierige Intubation, mehrfaches Absaugen notwendig. Ein Mitglied des Rettungspersonals schaltet bei Beginn der Laryngoskopie das Beatmungsger√§t an, dieser alarmiert st√§ndig (Druckalarm), nach 2. Versuch erfolgreiche Intubation, dann ven√∂ser Zugang, Adrenalingabe, EKG-Kontrolle, etc., nach einigen Minuten merke ich, dass S√§ttigung nicht ansteigt, schaue am Beatmungsger√§t, dieses ist nicht eingeschaltet. Bei der Besprechung danach wird mir gesagt, das Ger√§t wurde wieder ausgeschaltet und dies mir auch gesagt. Ich habe es nicht geh√∂rt und mir ist auch nicht aufgefallen, dass der Druckalarm nicht mehr alarmiert hat.Schlagwörter
Notfallmedizin
Boden
Reanimation
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

alle im Team waren sehr engagiert, obwohl untereinander nicht bekannt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

viele Personen, laute Geräuschkulisse, weil jeder mithelfen wollte
Eigener Ratschlag IMMER Kontrolle der Geräte
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · Team- Unterst√ľtzung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht