Ereignisbericht lesen

    



 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Ãœberdosis aufgezogenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchlechter AZ, parenterale Ernährung über ZVK, gerade mit Nahrung oral wieder begonnen. Sehr pflegeintensiv. Häufiger Infusionswechsel unter sterilen Bedingungen.
Wichtige BegleitumständeHohes Patientenaufkommen und Arbeitsaufwand. Schichten nicht voll besetzt. Mit Zwischendienst gearbeitet, der jeder Schicht ein paar Stunden aushilft.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Situation: Mehrfaches Infusionen neu aufziehen unter sterilen Bedingungen. Hoher Zeitaufwand. Arbeitsablauf wurde immer wieder durch Klingeln, Anfragen von Eltern, mündliche Anweisungen durch Arzt unterbrochen. Konzentriertes Arbeiten war extrem schwierig. Dadurch wurde Ranitidin als Kurzinfusion gerichtet und die Dosis falsch abgelesen, dabei dann 5- fache Menge aufgezogen.Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Personalmangel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Es war eine Pflegekraft in Ausbildung dabei, welche die Dosis nachrechnen sollte. Dadurch wurde der Rechenfehler rechtzeitig entdeckt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Rechenfehler wurde durch 2. Person aufgedeckt.
Eigener Ratschlag Eine so große Anzahl von Infusionen, auch noch steril aufgezogen,sollte nicht von der Pflegekraft gerichtet werden, die gleichzeitig Ansprechpartner für alle Patienten, Angehörige und Ärzte ist. Unterbesetzung die schon von Anfang an so geplant ist, muss vermieden werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Hier wurde der Rechenfehler durch die Anwendung des 4-Augen-Prinzips rechtzeitig bemerkt

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Hohes Arbeitsaufkommen und unvollständige Schichtbesetzung sind ein großer beitragender Faktor für eine erhöhte Fehleranfälligkeit in der Patientenversorgung.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.