pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Medikamentenfehldosierung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	stabilisiert
Wichtige Begleitumstände	Patient mehrfach verlegt. Auftreten von Ãœbertragungsfehler in der Medikation. Multimorbider Patient.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Aufnahme eines Ã¤lteren multimorbiden Patienten Ã¼ber die Notaufnahme. Dabei kommt es zur fehlerhaften Erfassung und Verordnung des eingenommenen Chemotherapeutikums, trotz Vorliegen eines hausÃ¤rztlichen Medikamentenplans. Die fehlerhafte Dosierung zieht sich durch mehrere Re- Aufnahmen und fÃ¤llt erst nach einem lÃ¤ngeren Zeitraum auf, als ein unerwÃ¼nschtes Ereignis auftritt, welches mit der Medikamenten Dosierung in Verbindung gebracht wird.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Innere Medizin und Allgemeinmedizin Innere sonstige (Rheumatologie etc.) Notaufnahme Chirurgie Unfallchirurgie Allgemeinchirurige OrthopÃ¤die Andere Krankenhaus Intensivstation Normalstation nicht stationÃ¤rer Bereich Niedergelassene Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Nebenwirkungen Wechselwirkungen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Chemotherapie Lunge / Atemwege Pneumonie Herz / GefÃ¤ÃŸe / Kreislauf Tachykardie /-arrhythmie Dokumentation Anamnese Ãœbertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Informationsfluss VerstÃ¤ndlichkeit / Ausdrucksweise Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Zumindest im Verlegungsbericht der Intensivstation war der initiale Fehler ausgerÃ¤umt. Leider kam es aber im Verlauf zur Ãœbernahme des ersten Eintragungsfehlers. Es wurde nicht der Medikamentenplan im Verlegungsbericht verwendet (vielleicht zum Zeitpunkt der Ãœbernahme noch nicht vorliegend?).
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	UnvollstÃ¤ndige Eintragung der Hausmedikation bei Patientenaufnahme (Dosierung fehlt). Seltener Kontakt zu dieser Art von Medikament. Kopieren von Medikamentenlisten aus einem Vordokument, ohne weitere PrÃ¼fung. Ãœbernahme der Medikation durch den weiter behandelnden Arzt aus dem Entlassbericht des Krankenhauses, ohne PrÃ¼fung der DosisÃ¤nderung. Kognitive BeeintrÃ¤chtigung des Patienten, der die Medikation im Krankenhaus nicht hinterfragt. Selbstberuhigung des AngehÃ¶rigen, dem die fehlerhafte Dosierung des Medikaments auffÃ¤llt, der sich dies aber mit einer fehlerhaften BegrÃ¼ndung erklÃ¤rt.
Eigener Ratschlag	Bei Neuaufnahmen nach MÃ¶glichkeit Vormedikation von einem vorliegenden Medikamentenplan erfassen. Auch in Stresssituation in der Notaufnahmen spÃ¤tere ÃœberprÃ¼fung der Vormedikation und Vergleich mit der aktuellen Medikation auf Unstimmigkeiten z.B. bei erneuter Verlegung/ auf Normalstation.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikationsfehler gehÃ¶ren zu den hÃ¤ufigsten Fehlern im Gesundheitswesen. Neben Medikamentenfehlgaben (welche durch die DurchfÃ¼hrung der 6-R-Regel enttarnt werden kÃ¶nnen) nehmen auch Verordnungsfehler einen groÃŸen Stellenwert ein. In diesem Fall kam es zu einer fehlerhaften Erfassung und Verordnung eines Medikamentes, welche sich Ã¼ber mehrere Verlegungen und Aufnahmen hinweg gezogen hat. Nicht nur in der Klinik, sondern auch in der hausÃ¤rztlichen Betreuung wurde die Fehlverordnung nicht bemerkt. Die Erfahrung zeigt, dass es immer mehrere Faktoren benÃ¶tigt, um einen Verordnungsfehler zu begÃ¼nstigen. Neben dem Arbeitsumfeld (hohe Arbeitsbelastung, laute Arbeitsumgebung, Personalbesetzung) tragen auch der Teamfaktor (geklÃ¤rte Verantwortlichkeit, Kommunikation) und individuellen Faktoren (Unwohlsein, Stress, MÃ¼digkeit) zur Fehlerentstehung bei. Ebenfalls zeigt die Erfahrung, dass das Risiko der Entstehung eines Verordnungsfehlers an folgenden Schnittstellen besonders begÃ¼nstigt wird: Bei der Aufnahme, Verlegung und Entlassung in/aus der Klinik, Ãœbertragung auf neue KurvenblÃ¤tter (wÃ¤hrend dem Aufenthalt). Im Arbeitsalltag ist uns oftmals nicht bewusst, dass eine Medikamentenverordnung eine hoch Risiko behaftete MaÃŸnahme ist. Aus diesem Grund sollte jede Verordnung noch einmal Ã¼berprÃ¼ft werden. Auch der Patient/seine AngehÃ¶rigen haben sich zu der Verordnung nicht geÃ¤uÃŸert. Es wurde so hingenommen. Einer der GrÃ¼nde hierfÃ¼r liegt oftmals darin, dass den Behandlungsteams blind vertraut wird und/oder man sich nicht traut nachzufragen, aus den unterschiedlichsten GrÃ¼nden. Schon bei der Aufnahme sollte den Patienten/AngehÃ¶rigen vermittelt werden, dass sie jederzeit zu alle Belangen Fragen stellen kÃ¶nnen. Auch dies stellt ein Hilfsmittel zur Enttarnung von Fehlern dar.

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