Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Urapidil - AtracuriumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit bekannter arterieller Hypertonie
Wichtige BegleitumständeSto√üzeit im Aufwachraum, es werden gleichzeitig mehrere Patienten gebracht
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient liegt postoperativ im AWR. Patient ist hypertensiv entgleist, verneint jedoch Schmerzen. Es werden vermeintlich fraktioniert 12,5mg Ebrantil gegeben. Der Blutdruck steigt auf Werte um 250/120 mmHg. Beim Patienten f√§llt ein generalisierter Flush auf, kurz daraufhin wird der Patient apnoeisch. Patient muss reintubiert werden und wird unter dem V.a. einer intrakraniellen L√§sion der Diagnostik zugef√ľhrt. Bei Durchsicht der gegebenen Medikamente f√§llt auf, dass anstatt Ebrantil Tracrium gegeben wurde. Beide Medikamente besitzen die gleiche Ampullengr√∂sse und ein √§hnliches rotes Etikett.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Vom Pflegepersonal wurde sofort die Apnoe bemerkt und eine Beatmung initiiert. Es kam zu keinem Zeitpunkt zu einem Sättigungsabfall
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Ebrantil Ampullen waren im Ampullarium ausgegegangen
Eigener Ratschlag "Im AWR benötigt man eigentlich keine Tracrium Ampullen, sie sind nur deswegen im Ampullarium, damit alle ""gleich"" eingerichtet sind."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
"Dieser Fall ist gut ausgegangen, dank der Aufmerksamkeit des Personals zum richtigen Zeitpunkt. Dennoch geht es um ein h√§ufiges Problem, das in einer so komplexen Arbeitsumgebung wie dem Aufwachraum potentiell gef√§hrlich sein kann. Folgende Probleme k√∂nnen identifiziert werden: 1. Es wurde ein Muskelrelaxans (Atracurium = TracriumR) statt eines Antihypertensivums (Urapidil = EbrantilR) gegeben. 2. die Ampullen beider Pr√§parate sehen √§hnlich aus. 3. Die Medikamente sind in allen Wagen gleich sortiert und gelagert - unabh√§ngig vom ""Einsatzort"". 4. Das Aufziehen des Medikaments wurde offensichtlich nicht √ľberpr√ľft. Der Aufwachraum ist eine komplexe "Drehscheibe" im OP-Betrieb: Viele kommen, bleiben kurz, ordnen an, visitieren, verlegen etc. Ein hoher Personal- und Patientendurchsatz kennzeichnen diesen Bereich, das Personal steht unter hohem Zeitdruck (Durchlauf) und Erfolgsdruck (Patienten fitbekommen f√ľr rechtzeitige Verlegung, um keinen Stau in den OP-S√§len zu provozieren). Insbesondere wenn viele Patienten gleichzeitig eintreffen oder verlegt werden, erh√∂ht sich die Arbeitsbelastung immens. Umso wichtiger ist es, bestimmten T√§tigkeiten die notwendige Priorit√§t einzur√§umen: Hierzu geh√∂rt auf jeden Fall die Medikamentenanordnung und - vorbereitung bis zur Applikation. Eine Medikamentenanordnung sollte m√ľndlich und schrift erfolgen und anerkannten Regelen folgen: Nennung des Medikamentennamens einheitlich (Wirkstoff oder Handelsname oder beides), Dosis und - optimalerweise - auch die dazugeh√∂rige Menge in Millilitern. Gerade bei √§hnlich klingenden Medikamenten ist sonst der Verwechslung T√ľr und Tor ge√∂ffnet (Esmeron - Ebrantil - Esmolol etc). Die vorbereitende Person sollte die Anordnung wiederholen und das Medikament, wenn aufgezogen, zusammen mit der Ampulle von einer zweiten Person (Arzt, Pflegekraft) kontrollieren lassen. Die Gabe solte laut best√§tigt werden (Medikament xy, z mg sind drin""). Das klingt scheinbar sehr umst√§ndlich, braucht aber kaum Zeit und andererseits erh√∂ht es die Sicherheit enorm. Eine Medikamentengabe ist ncihts Banales und muss in Ruhe erfolgen k√∂nnen, ohne dass der Vorgang x-mal unterbrochen wird durch Fragen, Anweisungen, Zeitdruck. Kritisch sind in diesem Zusammenhang bestimmte Abhilfe-Rituale zu sehen, bei denen ""morgens um sieben"" alle m√∂glichen Medikamente f√ľr die n√§chsten Stunden aufgezogen werden. Das birgt enorme Fehlerquellen. Also sollten Medikamente immer erst dann aufgezogen werden, wenn sie konkret gebraucht werden. Gerade Medikamente, deren Ampullen √§hnlich aussehen, m√ľssen besonders kritisch √ľberpr√ľft werden. Vielleicht sollte die Krankenhausapotheke mit involviert werden, um evtl. Medikamente anderer Hersteller vorzuziehen. Ampullendesign, -beschriftung und -gr√∂√üe d√ľrfen nicht ma√ügeblicher Faktor bei einer Medikamentenverwechslung werden! In diesem Fall wurden die Medikamentenwagen neu sortiert. Oft wird versucht, durch eine gleiche Ausstattung der An√§sthesiewagen Fehler zu verhindern - das ist auch gut so. Andererseits muss in Betracht gezogen werden, dass zur Einleitung oder intraoperativ andere Ausr√ľstung gebraucht wird als postoperativ im Aufwachraum, wo viele Medikamente nur "im Notfall" verabreicht werden. Man k√∂nnte also die Wagen je nach Gebrauchsort in ""An√§sthesiewagen"" und reduzierte "Notfallwagen" (auch f√ľr Funktionsbereiche oder auf Wachstation) unterteilen und einrichten. Medikamentenf√§cher sollten grunds√§tzlich deutlich und mit gro√üer Schrift beschriftet sein (keine Mikro-Etiketten au√üen aufs Fach kleben). Alphabetische Anordnung ist f√ľr den Ernstfall sicher besser als Anordnung nach Wirkgruppen (Katecholamine, Relaxantien, Antihypertensiva etc.) Alle Ausr√ľstung funktioniert nur so gut wie das Personal damit umgehen kann und will: Unterst√ľtzung, Schulung und wiederholte Schulung geh√∂rt in diesem komplexen Arbeitsbereich sicher zu den obersten Priorit√§ten. Wenn das Stammpersonal im Aufwachraum sich ""blind"" auskennt und dieses immer wieder √ľbt, wenn die Medikamentenverordnung, -vorbereitung und - applikation st√∂rungs- und unterbrechungsfrei erfolgen kann, dann wird dieser geringer Mehraufwand an Zeit bei der Medikamentenvorbereitung und -gabe nciht sonderlich ins Gewicht fallen. Zusammenfassung der Ma√ünahmenempfehlung: 1. Algorithmus erarbeiten f√ľr Medikation: Anordnung, Vorbereitung mit Kontrolle, Applikation und deren Best√§tigung. Ist gen√ľgend Personal vorhanden, um das ungest√∂rt zu tun? 2. Ampullen √§hnlich klngender Medikamente pr√ľfen --> Krankenhausapotheke involvieren, evtl. andere Pr√§parate gleichen Wirkstoffs bestellen? 3. Ausstattung der Wagen erneut √ľberpr√ľfen, evtl. mit zwei ""Wagentypen"" (z.B. ""An√§sthesiewagen"" vs. ""Notfallwagen"")arbeiten. Hier gibt es sicher gute Vorschl√§ge vom gesamten Personal --> Arbeitsgruppe anregen. 4. Besondere, wiederholte und motivierende Einarbeitung von Aufwachraummitarbeitern (erkennen: Arbeit im Aufwachraum ist etwas Besonderes und Schwieriges): Unterschiede in den An√§sthesiewagentypen, Modalit√§ten der Medikamentengabe, trotz aller Hektik: Zeitnehmen f√ľr Aufgaben hoher Priorit√§t: Medikamente...

Maßnahmen:
- Alle Anästhesiewägen incl.Schockraum und Aussenbereiche sind nun gleich ausgestattet.
- Alle Narkosewagen und Medikamentenfächer wurden neu organisiert, um z.B. Verwechslungen auszuschliessen.
- Der Zwischenfall hat gezeigt, dass es wichtig war, diese Umorganisation durchzuf√ľhren und kam eigentlich "zum richtigen Zeitpunkt".
- Als Ma√ünahmen wurden eine erhebliche Reduktion der Medikamente, eine alphabetische Ordung und Vermeidung von Doppelbelegung in den F√§chern durchgef√ľhrt.
- Beim Anreichen von sterilen Medikamenten wurde allen Mitarbeitern Pflege / √Ąrzte empfohlen den Medikamentennamen und Konzentration ( z.B. Lokalan√§sthetika) laut vorzulesen und Ampulle mit Aufschrift zu zeigen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Positionierung, Aufbewahrung · Trainingsformen · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht