Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsproblem Beatmungsbeutel defekt (Ventil falsch zusammengebaut)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkritisch, intoxiert, Z.n. Aspiration
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Notfallm├Ą├čige Intubation, Ambubeutel nicht funktionsf├Ąhig, Ventil falsch zusammengebaut, rascher Wechsel auf Reserve, dann problemlose Ventilation.Schlagwörter
Intensivstation
Beatmungsbeutel
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Reserveausr├╝stung griffbereit auf ICU
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Reinigung und Zusammenbau durch Hilfskr├Ąfte. Keine diplomierte Schwester ├╝berpr├╝ft Beutel auf Funktion vor Freigabe zur Wiederverwendung
Eigener Ratschlag Dienstanweisung, Schwester mu├č namentlich abzeichnen, Funktion okay, alle Teile verpackt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Gerade in einer Notfallsituation ist funktionsf├Ąhiges Material Lebenswichtig.
Mehrere Faktoren haben zu diesem ereigniss beigetragen,zum einen das Reinigen und Zusammenbau durchn icht ausreichend geschultes Personal,zum anderen die fehlende Kontrolle vor Gebrauch bzw vor Bereitstellung des Beatmungsbeutels.
ein wichtiger Punkt ist das Personalwelches f├╝r die Reinigung zust├Ąndig ist regelm├Ąssig zu Schulen und f├╝r die Wichtigkeit der korrekten Funktion zu sensibilisieren.
Ein weiterer Punkt,wie schon vom Melder vorgeschlagen w├Ąre eine kontrolle vor Gebrauch oder Bereitstellung den Beatmungsbeutels
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht