| Ereignisbericht lesen |
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 Beatmungsproblem Beatmungsbeutel defekt (Ventil falsch zusammengebaut) | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | kritisch, intoxiert, Z.n. Aspiration | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Notfallmäßige Intubation, Ambubeutel nicht funktionsfähig, Ventil falsch zusammengebaut, rascher Wechsel auf Reserve, dann problemlose Ventilation. | Schlagwörter | ||
| Intensivstation Beatmungsbeutel Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Reserveausrüstung griffbereit auf ICU | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Reinigung und Zusammenbau durch Hilfskräfte. Keine diplomierte Schwester überprüft Beutel auf Funktion vor Freigabe zur Wiederverwendung | |||
| Eigener Ratschlag | Dienstanweisung, Schwester muß namentlich abzeichnen, Funktion okay, alle Teile verpackt | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Gerade in einer Notfallsituation ist funktionsfähiges Material Lebenswichtig. Mehrere Faktoren haben zu diesem ereigniss beigetragen,zum einen das Reinigen und Zusammenbau durchn icht ausreichend geschultes Personal,zum anderen die fehlende Kontrolle vor Gebrauch bzw vor Bereitstellung des Beatmungsbeutels. ein wichtiger Punkt ist das Personalwelches für die Reinigung zuständig ist regelmässig zu Schulen und für die Wichtigkeit der korrekten Funktion zu sensibilisieren. Ein weiterer Punkt,wie schon vom Melder vorgeschlagen wäre eine kontrolle vor Gebrauch oder Bereitstellung den Beatmungsbeutels | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: ArbeitsumgebungAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Stellenbesetzung, -situation · Intaktheit der Ausrüstung · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |