| Ereignisbericht lesen |
|
 Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Keine Beschwerden. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Präoperative Tropfanlage. Dabei auf Untersuchungsliege versehentlich die bereits gefüllte Spritze mit peroraler Midazolam-Lösung zugereicht, die dem Kind kurz vor OP p.o. verabreicht werden sollte anstelle von NaCl 0.9%. Kind bei Tropfanlage sehr wehrhaft, deswegen keine Kontrolle des Inhaltes vor dem Spritzen. Statt NaCl 0,9 % wurde perorale Midazolam-Lösung verabreicht. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. Arbeitsbelastung, -stunden Lagerung med. Equipment Medikamente Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Da der Patient gleich eine typische Reaktion auf Midazolam zeigte, fiel die versehentliche Gabe sofort auf und der Patient wurde sofort an eine Überwachung angeschlossen. Diese verlief stets unauffällig. Aufgrund der Gabe einer unsterilen Lösung einmalige Gabe einer Antibiose. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Spritze unbeschriftet, Beschriftung nur auf Verpackung. Keine Rücksprache über Inhalt der Spritze. | |||
| Eigener Ratschlag | Direkte Beschriftung auf der Spritze, unterschiedliche Spritzenformen für i.v.- und orale Medikamente. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor jeder Medikamentengabe sollte man die 5-R-Regel beachten. Auch oder gerade bei unruhigen Patienten ist ein genauer Check der Medikamente erforderlich. | |
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Hier lagen Spritzen für unterschiedliche Applikationswege nahe beieinander. Eine räumliche Trennung und gegebenenfalls verschiedene Spritzentypen für die unterschiedlichen Applikationswege können hier hilfreich sein. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
