Ereignisbericht lesen

    



 Grundkonfiguration des Monitors erh√∂ht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdruck√ľberwachung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA-I-Patient, völlig problemlos
Wichtige BegleitumständeIn der Grundkonfiguration des Monitors steht das √úberwachungsintervall auf 30 Minuten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird am OP-Morgen an den Monitor anschlossen. Blutdruckmessung wird vor Narkoseeinleitung gestartet. V√∂llig RR-stabiler Narkoseverlauf √ľber 30 Minuten nach der Einleitung (RR kontinuierlich normoton). Nach etwa 30 Minuten wird entdeckt, dass die Umstellung auf das √ľbliche 5-Minuten-Intervall vergessen wurde. Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Grundkonfiguration des Monitors: Basiseinestellung √úberwachungsintervall steht bei jedem neuen Hochfahren des Monitors auf 30 Minuten
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Leider sind in der Medizin viele Ger√§te immer noch so programmiert, dass man eben dran denken muss, irgendwas zu verstellen. Dieses drank denken (oder eben nicht dran denken) wird im Fachjargon 'prospective memory' genannt, das Vergessen von etwas, das man sich vorgenommen hat (wer hat nicht schon mal vergessen, die Haust√ľr abzuschlie√üen oder hat sich nach der Abfahrt in den Urlaub gefragt, ob er das B√ľgeleisen/ den Herd auch wirklich ausgeschaltet hat). In der Medizin m√ľssen wir uns viele Dinge merken und werden st√§ndig bei der Ausf√ľhrung von T√§tigkeiten unterbrochen. Deshalb w√§re es w√ľnschenswert, wenn Ger√§te mit einem Fokus auf Sicherheit programmiert w√§ren. W√§re der Monitor standardm√§√üig auf 5-min√ľtliche Messung programmiert, k√∂nnte man ihn immer noch auf 30 Minuten stellen, wenn eine so engmaschige √úberwachung nicht n√∂tig ist, man h√§tte aber die Sicherheit, dass der Patient ad√§quat √ľberwacht ist, egal ob man dran denkt, das Intervall zu √§ndern oder nicht.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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