Ereignisbericht lesen |
Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Benutzte Betten von Patienten mit infektiösen Erkrankungen müssen mit speziellen Desinfektionsmitteln aufbereitet werden. Da die Vereinbarung der korrekten Beschriftung nicht immer eingehalten wird, entstehen Fehler. Durch fehlende Informationen können nicht die angemessenen Mittel verwendet werden. Es besteht die Gefahr der Keimverbreitung | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Infektionen und Hygiene Dokumentation Organisationale Strukturen Informationsfluss Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
In einigen Fällen besteht eine gute interdisziplinäre Kommunikation, so dass Fehler verhindert werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Wenn die Markierung der Betten nur mit "infektiös" erfolgt, ohne genaue Keimnennung, kann nicht das erforderliche Desinfektionsmittel verwendet werden (Unterschied z. B. Norovirus, MRSA) | |||
Eigener Ratschlag | Das verantwortliche Personal muss zuverlässig die genaue und gut sichtbare Kennzeichnung des Bettes vor Transport in die Bettenzentrale vornehmen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |