Ereignisbericht lesen

    



 Einlage einer Ernährungssonde mit durchspießendem Führungsdraht verletzt TubuscuffRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPulmonal kritischer, jetzt intubationspflichtiger Patient. Laut Anamnese nur schwer zu intubieren.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intubation mit McCoy-Spatel relativ unproblematisch. Nach Intubation Anlage einer jetzt im Hause neu beschafften Ernährungssonde. Beim Vorschieben der Ernährungssonde unter Sicht disloziert der Führungsdraht der Sonde, tritt aus einer der distalen Austrittsöffnungen aus und durchspießt den Tubuscuff. Folge: Extubation und Reintubation.Schlagwörter
Intensivstation
Sonden
DK/Wund- u.sonst. Drainagen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Umintubation relativ unproblematisch, gutes Airway-Management.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Akute vitale Gefährdung.
Eigener Ratschlag Einkauf geeigneter, sicherer Produkte.