Ereignisbericht lesen |
Einlage einer Ernährungssonde mit durchspießendem Führungsdraht verletzt Tubuscuff | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Pulmonal kritischer, jetzt intubationspflichtiger Patient. Laut Anamnese nur schwer zu intubieren. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Intubation mit McCoy-Spatel relativ unproblematisch. Nach Intubation Anlage einer jetzt im Hause neu beschafften Ernährungssonde. Beim Vorschieben der Ernährungssonde unter Sicht disloziert der Führungsdraht der Sonde, tritt aus einer der distalen Austrittsöffnungen aus und durchspießt den Tubuscuff. Folge: Extubation und Reintubation. | Schlagwörter | ||
Intensivstation Sonden DK/Wund- u.sonst. Drainagen Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Umintubation relativ unproblematisch, gutes Airway-Management. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Akute vitale Gefährdung. | |||
Eigener Ratschlag | Einkauf geeigneter, sicherer Produkte. | |||