| Ereignisbericht lesen |
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 Zeitlich verlängerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient im Kindergartenalter | |||
| Wichtige Begleitumstände | An bestimmten Tagen werden mehrere diagnostische Untersuchung in direkter Folge von einem Arzt sediert; somit besteht oft nur ein kurzer Zeitrahmen an dem der Arzt den Patient bzw. die Vorgeschichte kennen lernen kann. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es war eine Röntgen-Untersuchung im direkten Anschluss an eine endoskopische Untersuchung vorgesehen um dem Patienten beide Untersuchungen mit nur einer Sedierung zu ermöglichen. Ãœbernahme des tief sedierten Patienten im Anschluss an die Endoskopie; der Patient wurde unter fortgeführter Propofol-Sedierung gelagert. Zu diesem Zeitpunkt war dem sedierenden Arzt nicht bekannt, dass eine spezielle Untersuchung, bei der dem Patienten Kontrastmittel-Flüssigkeit über ca. 30 min. sondiert werden muss, geplant war. Daraufhin Entschluss des Arztes, den Patienten aufgrund der besseren Ãœberwachungsmöglichkeit auf die Intensivstation zu verlegen um dort die Flüssigkeit zu sondieren. Auf der Intensivstation wurden mehrere 100 ml KM-Flüssigkeit über die Jejunalsonde sondiert; es musste immer wieder Propofol nachgespritz werden sobald der Patient wacher wurde. Nach einiger Zeit erbrach der Patient stark. Eine Aspiration konnte nicht ausgeschlossen werden, so dass der Patient weiter überwacht wurde. Es traten keine weiteren Auffälligkeiten auf. | Schlagwörter | ||
| Kinderanästhesie Radiologie Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche MRT Aspiration Erbrechen Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Entschluss des Arztes, den Patienten aufgrund der besseren Überwachungsmöglichkeit auf die Intensivstation zu verlegen um dort die Flüssigkeit zu sondieren; somit konnte sofort und suffizient abgesaugt werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Arzt der die Indikation zu einer Untersuchung, insbesondere bei mehreren Untersuchungen plant, muss den Ablauf und ggf. Probleme mit allen Beteiligten absprechen (z. B. eine Sedierung aus der Hand kann nicht beliebig lange durchgeführt werden, eine suffiziente Überwachungsmöglichkeit muss gerade bei tief sedierten Patienten ununterbrochen zur Verfügung stehen). Retrospektiv wären wahrscheinlich 2 getrennte Sedierungen besser gewesen, da so durch Transport / Lagerung / Sondieren unnötig Zeit verging. | |||
| Eigener Ratschlag | Falls routinemäßige Abläufe geändert werden ( z. B. Änderung des geplanten Untersuchungsverfahrens) ist eine frühzeitge Absprache aller Beteiligter absolut notwendig. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Absprachen mit allen beteiligten Teams über geplante Untersuchungen erhöhen die Patientensicherheit. | |
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Änderungen in der Planung oder Koordination sind allen Beteiligten mitzuteilen um unnötige Wartezeiten zu verhindern und Patienten sicher zu überwachen. |
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Setze Prioritäten dynamisch |
Die Entscheidung, den Patienten zur Kontrastmittelgabe per Sonde auf der Intensivstation zu überwachen hat die Patientensicherheit erhöht, jedoch wurde ihm ein erneuter Transoprt in Sedierung zugemutet. | |
Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit |
Eine suffiziente Überwachungsmöglichkeit muss gerade bei tief sedierten Patienten ununterbrochen zur Verfügung stehen. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der tief sedierte, spontan atmende Patient wurde mehrmals innerklinisch transportiert. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der sedierende Arzt hatte an diesem Tag mehrere Patienten in direkter Folge zu sedieren und zu überwachen, ohne die Patienten zu kennen. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Ihm war nicht bekannt, dass bei diesem Patienten eine Untersuchung, bei der Kontrastmittel im Voraus sondiert werden muss, geplant war. | |
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Entschluss, den sedierten Patienten während des sondierens auf der Intensivststion zu überwachen. Dadurch wurde dem Patienten ein erneuter Transport zugemutet. Beim anschliessenden Erbrechen konnte der Patient jedoch dort gut versorgt werden. |
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verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Hier ist Ihrem eigenernRatschlag nichts hinzuzufügen: Falls routinemäßige Abläufe geändert werden ( z. B. Änderung des geplanten Untersuchungsverfahrens) ist eine frühzeitge Absprache aller Beteiligter absolut notwendig. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Um einen Überblick über geplante Eingriffe und Untersuchungen zu bekommen, muss zwischen den Patienten genügend Zeit eingeplant werden, um sich mit dem nächsten Patienten vertraut zu machen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · | ||
