Ereignisbericht lesen |
Fehlende Dokumentation bei Schmerzpumpenneubefüllung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Einem Patienten wird die Piritramid-PCA Pumpe entfernt und ein EDK angelegt. Im Protokollbuch für Pumpenbefüllungen im AWZ war nur die Piritramid-PCA dokumentiert aber NICHT die Neubefüllung der Pumpe als PCEA für den Epiduralkatheter. | Schlagwörter | ||
Akutschmerztherapie Rückenmarknah i.v.-Regionalanästhesie Dokumentation Übertragungsfehler Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufmerksame Pflegekraft | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Pumpe läuft als PCEA ( Ropivacain) ist aber im Pumpenbuch als Piritramid- PCA protokolliert. | |||
Eigener Ratschlag | Neue Protokolll bei Inbetriebnahme der Pumpe im AWZ | |||