Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-Durchführung einer Spinalanästhesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-GabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA I Patient wurde auf der internen Abteilung des Hauses aufgenommen. Mit einer Indikation zu einem operativen Eingriff erfolgt ein Transfer auf die chirurgische Abteilung.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Der Patient wurde lilegend in die anästhesiologische Vorbereitungsambulanz gebracht. In der neu-eingelegten chirurgischen Krankengeschichte stehen 2 Medikamente, unter anderem auch LMWH in prophylaktischen Dosierung (wie gewönlich für 20:00 Uhr angeordnet). Auf gezielte Fragestellung bezüglich blutverdünnenden Therapie hat er selber nur die neu etablierte ASS erwähnt. Aufgrund eines rezenten grippalen Infektes mit Fieber vor einigen Tagen wird der Patient bei einer negativen Blutungs- und Wirbelsäulen-Anamnese für eine Spinalanästhesie vorbereitet. Unmittelbar nach dem Auflegen auf den OP-Tisch hat sich der Patient bei wiederholter Nachfrage bezüglich Blutgerinnung auf die ""Blutverdünnungsspritze"" von ""heute in der Früh"" erinnern können."Schlagwörter
Rückenmarknah
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Rückenmarknah
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Detaillierte Anamnese bei kaum vorhandennen Patienten-Unterlagen und doppelte Befragung bezüglich Antikoagulationstherapie und Blutungsanamnese vor einem rückenmarksnahen regionalen Verfahren
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Kein Verlegungs/Entlassungsbrief mit vollständiger medikamentösen Therapie bzw. keine handschriftliche Zusammenfassung der Patientengeschichte mit Therapie bei Akutverlegung
Eigener Ratschlag keine Angabe der LWMH-Therapie in der Krankengeschichte