Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-Durchf├╝hrung einer Spinalan├Ąsthesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-GabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA I Patient wurde auf der internen Abteilung des Hauses aufgenommen. Mit einer Indikation zu einem operativen Eingriff erfolgt ein Transfer auf die chirurgische Abteilung.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Der Patient wurde lilegend in die an├Ąsthesiologische Vorbereitungsambulanz gebracht. In der neu-eingelegten chirurgischen Krankengeschichte stehen 2 Medikamente, unter anderem auch LMWH in prophylaktischen Dosierung (wie gew├Ânlich f├╝r 20:00 Uhr angeordnet). Auf gezielte Fragestellung bez├╝glich blutverd├╝nnenden Therapie hat er selber nur die neu etablierte ASS erw├Ąhnt. Aufgrund eines rezenten grippalen Infektes mit Fieber vor einigen Tagen wird der Patient bei einer negativen Blutungs- und Wirbels├Ąulen-Anamnese f├╝r eine Spinalan├Ąsthesie vorbereitet. Unmittelbar nach dem Auflegen auf den OP-Tisch hat sich der Patient bei wiederholter Nachfrage bez├╝glich Blutgerinnung auf die ""Blutverd├╝nnungsspritze"" von ""heute in der Fr├╝h"" erinnern k├Ânnen."Schlagwörter
R├╝ckenmarknah
Ambulanzen / Funktionsbereiche
R├╝ckenmarknah
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Detaillierte Anamnese bei kaum vorhandennen Patienten-Unterlagen und doppelte Befragung bez├╝glich Antikoagulationstherapie und Blutungsanamnese vor einem r├╝ckenmarksnahen regionalen Verfahren
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Kein Verlegungs/Entlassungsbrief mit vollst├Ąndiger medikament├Âsen Therapie bzw. keine handschriftliche Zusammenfassung der Patientengeschichte mit Therapie bei Akutverlegung
Eigener Ratschlag keine Angabe der LWMH-Therapie in der Krankengeschichte