Ereignisbericht lesen

    



 Nicht funktionierendes Laryngoskop bei NotfallintubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandReanimationssituation eines Patienten bei unklarer Ursache
Wichtige Begleitumständeverh├Ąltnism├Ą├čig viel Personal vor Ort (├ärzte und Pflegepersonal)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient komat├Âs bei unklarer Ursache auf die IMC verlegt. Spontanatmung vorhanden, Spo2 unter 90%, altersentsprechendes EKG mit VES. Innerhalb weniger Stunden Verschlechterung des Zustandes und Reanimationspflichtigkeit. Herzdruckmassage wurde z├╝gig begonnen. F├╝r Intubation alles vorbereitet mit Kontrolle des Laryngoskopes und positiven Funktiostestes. Wenige Minuten sp├Ąter Intubation - und das Laryngoskop versagt seinen Dienst. Eine Pflegekraft holt ein neues aus dem naheliegenden OP-Trakt - Intubation erfolgreich durchgef├╝hrt. In Auswertung des Ereignisses wurde das Laryngoskop mit einem neuen Akku von der Medizintechnik best├╝ckt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Wachstation
Reanimation
Sonstige Ger├Ąte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

viele Mitarbeiter vor Ort, so dass ein Laryngoskop geholt werden konnte, ohne andere Ma├čnahmen einschr├Ąnken zu m├╝ssen. Dieser Fall ereignete sich am sp├Ąten Vormittag, was w├Ąr wohl nachts passiert?
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Medizintechnik mit Akku sollte im bestimmten Intervall ausgewechselt werden. Die Akkus beim Defi haben ja auch nur einen bestimmte Lebensdauer. (Vielleicht sind 2 Jahre angemessen?). In hochrisikobehafteten Abteilungen sollte ein 2. Laryngoskop vorhanden sein
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen aufgrund des Fallberichtes:
Anschaffung eines zweiten Laryngoskopes.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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