Ereignisbericht lesen

    



 Nicht funktionierendes Laryngoskop bei NotfallintubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandReanimationssituation eines Patienten bei unklarer Ursache
Wichtige Begleitumständeverhältnismäßig viel Personal vor Ort (Ärzte und Pflegepersonal)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient komatös bei unklarer Ursache auf die IMC verlegt. Spontanatmung vorhanden, Spo2 unter 90%, altersentsprechendes EKG mit VES. Innerhalb weniger Stunden Verschlechterung des Zustandes und Reanimationspflichtigkeit. Herzdruckmassage wurde zügig begonnen. Für Intubation alles vorbereitet mit Kontrolle des Laryngoskopes und positiven Funktiostestes. Wenige Minuten später Intubation - und das Laryngoskop versagt seinen Dienst. Eine Pflegekraft holt ein neues aus dem naheliegenden OP-Trakt - Intubation erfolgreich durchgeführt. In Auswertung des Ereignisses wurde das Laryngoskop mit einem neuen Akku von der Medizintechnik bestückt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Wachstation
Reanimation
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 viele Mitarbeiter vor Ort, so dass ein Laryngoskop geholt werden konnte, ohne andere Maßnahmen einschränken zu müssen. Dieser Fall ereignete sich am späten Vormittag, was wär wohl nachts passiert?
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Medizintechnik mit Akku sollte im bestimmten Intervall ausgewechselt werden. Die Akkus beim Defi haben ja auch nur einen bestimmte Lebensdauer. (Vielleicht sind 2 Jahre angemessen?). In hochrisikobehafteten Abteilungen sollte ein 2. Laryngoskop vorhanden sein
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
Anschaffung eines zweiten Laryngoskopes.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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