| Ereignisbericht lesen |
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 Heparinperfusor in falscher Dosierung und zu hoher Laufrate bei einer Umstellung der Heparinpräparate | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient wird mit Makrohämaturie eingeliefert. Patient bekommt einen DK gelegt. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient ist Marcumar-Patient. Da Makrohämaturie besteht wird ein Heparinperfusor angeordnet. Umstellung der im Haus vorhandenen Heparinpräparate auf andere Konzentrationen. Es gibt statt Präparaten mit 10.000 Einheiten/ml nun nur noch Präparate mit 25.000 Einheiten/ml oder 5.000 Einheiten/ml | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Erneuerung des Heparinperfusors wird fälschlicherweise ein Heparin mit einer hohen Dosierung benutzt ohne das dies von der Pflegekraft bemerkt wird. Patient bekommt nun in der Nacht plötzlich Blutungen aus der Mundhöhle, der Harnröhre sowie der Nase. Eine PTT-Kontrolle ergibt einen nicht messbaren Wert. Der Patient wird auf die Intensivstation verlegt. Dort wird der Patient engmaschig überwacht und die Gerinnung auf ein normales Niveau gesteigert. | Schlagwörter | ||
| Innere Medizin und Allgemeinmedizin Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Blutung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Verschiedene Heparine im Haus, fehlende Achtsamkeit der Pflegekraft, Fehler wurde erst nach telefonischer Nachfrage bei der Pflegekraft erkannt! (einige Stunden nach dem Ereignis) | |||
| Eigener Ratschlag | Streichung eines Heparinpräparates aus der Hausliste um folgende Verwechslungen zu vermeiden | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |