Ereignisbericht lesen

    



 Heparinperfusor in falscher Dosierung und zu hoher Laufrate bei einer Umstellung der Heparinpr√§parateRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wird mit Makrohämaturie eingeliefert. Patient bekommt einen DK gelegt.
Wichtige BegleitumständePatient ist Marcumar-Patient. Da Makroh√§maturie besteht wird ein Heparinperfusor angeordnet. Umstellung der im Haus vorhandenen Heparinpr√§parate auf andere Konzentrationen. Es gibt statt Pr√§paraten mit 10.000 Einheiten/ml nun nur noch Pr√§parate mit 25.000 Einheiten/ml oder 5.000 Einheiten/ml
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Erneuerung des Heparinperfusors wird f√§lschlicherweise ein Heparin mit einer hohen Dosierung benutzt ohne das dies von der Pflegekraft bemerkt wird. Patient bekommt nun in der Nacht pl√∂tzlich Blutungen aus der Mundh√∂hle, der Harnr√∂hre sowie der Nase. Eine PTT-Kontrolle ergibt einen nicht messbaren Wert. Der Patient wird auf die Intensivstation verlegt. Dort wird der Patient engmaschig √ľberwacht und die Gerinnung auf ein normales Niveau gesteigert.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Blutung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Verschiedene Heparine im Haus, fehlende Achtsamkeit der Pflegekraft, Fehler wurde erst nach telefonischer Nachfrage bei der Pflegekraft erkannt! (einige Stunden nach dem Ereignis)
Eigener Ratschlag Streichung eines Heparinpräparates aus der Hausliste um folgende Verwechslungen zu vermeiden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.