| Ereignisbericht lesen |
|
 Mangelndes Aktenstudium führt zu fehlender Patienteninfo | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient kommt zu einem elektiven Eingriff. Die letze OP bei uns war vor mehr als einem halben Jahr. Laut Prämedikationsprotokoll keine Besonderheiten. Jetzt Intubation mit CL 3. Nach Einsicht in das alte Protokoll war dort zu lesen: blinde Intubation, CL3, weitere Intubationsnarkosen in Bronchoskopiebereitschaft | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung schwieriger Atemweg Prämedikationsprotokoll |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
| Eigener Ratschlag | Unterlagen einsehen, besonders alte Anästhesieprotokolle (sind bei uns im KIS eingescannt!) Niemals dem Prämedikationsprotokoll blind vertrauen, lieber noch einmal selber nachsehen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |