Ereignisbericht lesen

    



 Mangelndes Aktenstudium f√ľhrt zu fehlender PatienteninfoRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient kommt zu einem elektiven Eingriff. Die letze OP bei uns war vor mehr als einem halben Jahr. Laut Pr√§medikationsprotokoll keine Besonderheiten. Jetzt Intubation mit CL 3. Nach Einsicht in das alte Protokoll war dort zu lesen: blinde Intubation, CL3, weitere Intubationsnarkosen in BronchoskopiebereitschaftSchlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
schwieriger Atemweg
Prämedikationsprotokoll
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Unterlagen einsehen, besonders alte Anästhesieprotokolle (sind bei uns im KIS eingescannt!) Niemals dem Prämedikationsprotokoll blind vertrauen, lieber noch einmal selber nachsehen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.