| Ereignisbericht lesen |
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 Insulingabe vor Operation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient mit insulinpflichtigem Diabetes zur Operation vorgesehen, Pflegekraft spritzt versehentlich morgendliche Insulindosis obwohl der Patient nüchtern bleiben soll. Der Arbeitstag war sehr hektisch, deshalb ist der Fehler wahrscheinlich passiert. Maßnahme: Gabe von Glucose und BZ-Kontrolle | Schlagwörter | ||
| Andere Normalstation Ãœber- Unterdosierung Informationsfluss Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient ging mit guten BZ-Werten in den OP" | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Sofortige Meldung an den zuständigen Arzt und Glucosezufuhr i.v., regelmäßige BZ-Kontrollen | |||
| Eigener Ratschlag | Patient hat keinen Schaden erlitten" | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |