Ereignisbericht lesen

    



 Insulingabe vor OperationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient mit insulinpflichtigem Diabetes zur Operation vorgesehen, Pflegekraft spritzt versehentlich morgendliche Insulindosis obwohl der Patient n├╝chtern bleiben soll. Der Arbeitstag war sehr hektisch, deshalb ist der Fehler wahrscheinlich passiert. Ma├čnahme: Gabe von Glucose und BZ-KontrolleSchlagwörter
Andere
Normalstation
├ťber- Unterdosierung
Informationsfluss
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient ging mit guten BZ-Werten in den OP"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Sofortige Meldung an den zust├Ąndigen Arzt und Glucosezufuhr i.v., regelm├Ą├čige BZ-Kontrollen
Eigener Ratschlag Patient hat keinen Schaden erlitten"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verst├Ąndnis · Team- Unterst├╝tzung · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht