Ereignisbericht lesen

    



 OP-Programm√§nderung ohne Information aller BeteiligtenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Reihenfolge des OP-Programmes wurde ge√§ndert, ohne dass die OP-Pflegekr√§fte eine Info erhalten haben. Das geschah w√§hrend dem laufenden OP-Programm zwischen An√§sthesist und Operateur. (Kommunikationsproblem) OP-Team hat erst von der √Ąnderung erfahren, als der n√§chste Patient im OP-Saal war. Die OP war nun f√ľr einen anderen Patienten vorbereitet. Da die OP √§hnlich war, mu√üte nicht viel ver√§ndert werden.Schlagwörter
Chirurgie
OP
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- falsche OP war gerichtet (--> Material, Instrumente etc.) - falsche Dokumentation war begonnen
Eigener Ratschlag Jeder sollte sich daran halten, WER alles informiert werden mu√ü bei einer OP-Plan-√Ąnderung. Derjenige, der eine √Ąnderung vornimmt, muss sich vergewissern, dass alle Bescheid wissen. (Notfalls mittels einer Liste)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.