Ereignisbericht lesen

    



 OP-Programmänderung ohne Information aller BeteiligtenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Reihenfolge des OP-Programmes wurde geändert, ohne dass die OP-Pflegekräfte eine Info erhalten haben. Das geschah während dem laufenden OP-Programm zwischen Anästhesist und Operateur. (Kommunikationsproblem) OP-Team hat erst von der Änderung erfahren, als der nächste Patient im OP-Saal war. Die OP war nun für einen anderen Patienten vorbereitet. Da die OP ähnlich war, mußte nicht viel verändert werden.Schlagwörter
Chirurgie
OP
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- falsche OP war gerichtet (--> Material, Instrumente etc.) - falsche Dokumentation war begonnen
Eigener Ratschlag Jeder sollte sich daran halten, WER alles informiert werden muß bei einer OP-Plan-Änderung. Derjenige, der eine Änderung vornimmt, muss sich vergewissern, dass alle Bescheid wissen. (Notfalls mittels einer Liste)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.