Ereignisbericht lesen |
Morphinsulfat-GRY | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufgrund der Ähnlichkeit der Packungen und der Ampullen von Morphinsulfat 10 mg und 20 mg kam es zu Verwechslungen, die zu einer Fehldosierung führten. Glücklicherweise kam der Patient nicht zu Schaden. | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Einer Pflegekraft ist der Fehler im Anschluss aufgefallen und hat die richtigen Schritte eingeleitet. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Verknüpfung unglücklicher Umstände | |||
Eigener Ratschlag | Packungen und Ampullen besser kennzeichnen, so dass der Unterschied gleich zu erkennen ist. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Medikamentenverpackungen eines Herstellers ähneln sich in der Regel immer. Die Hersteller legen Wert auf ihr Corporite Identity. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die 6-R-Regel. Durch diese Maßnahme können Medikamentenfehlgaben verringert werden | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient benötigt zur Therapie ein Opiat. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel ( richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtige Uhrzeit, richtiger Applikationsort, richtige Dokumentation). Diese nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, erhöht die Patientensicherheit enorm. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |