Ereignisbericht lesen |
Kopfstütze nicht richtig arretiert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Narkoseeinleitung eines Patienten zu einer neurochirurgischen OP fällt beim Umschieben in den OP auf, das die Kopfstütze nicht vollständig arretiert ist und dadurch der Sicherungsring ein versehentliches komplettes Öffnen der Arretierung nicht verhindern hätte können. | Schlagwörter | ||
Neuroanästhesie intraoperativ Kopf |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Wir haben es beim Aufbocken auf den OP-Tisch-Fuß bemerkt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Kontrolle der Arretierung bei jeder Neuro-Kopfstütze vor Einleitung der Narkose und in jedem Fall vor Lagerung des Patienten in der Umbettschleuse | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen: Diese Meldung wurde im OP-Bereich (OP-Pflege) und in der Anästhesie als Meldung der Woche vorgestellt um auf dieses Problem speziell aufmerksam zu machen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |