Ereignisbericht lesen

    



 Kopfstütze nicht richtig arretiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Narkoseeinleitung eines Patienten zu einer neurochirurgischen OP fällt beim Umschieben in den OP auf, das die Kopfstütze nicht vollständig arretiert ist und dadurch der Sicherungsring ein versehentliches komplettes Öffnen der Arretierung nicht verhindern hätte können.Schlagwörter
Neuroanästhesie
intraoperativ
Kopf
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Wir haben es beim Aufbocken auf den OP-Tisch-Fuß bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Kontrolle der Arretierung bei jeder Neuro-Kopfstütze vor Einleitung der Narkose und in jedem Fall vor Lagerung des Patienten in der Umbettschleuse
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Diese Meldung wurde im OP-Bereich (OP-Pflege) und in der Anästhesie als Meldung der Woche vorgestellt um auf dieses Problem speziell aufmerksam zu machen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht