| Ereignisbericht lesen |
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 PCA Pumpe wurde statt mit 4 Amp. (60 mg ) Piritramid mit 4 Amp. (o,4 mg ) Fentanyl befüllt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Pat.nahm in diesem Fall keinen Schaden, Schmerztherapie war aber inadäquat | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | PCA Pumpe wurde statt mit 4 Amp. (60 mg ) Piritramid mit 4 Amp. (o,4 mg ) Fentanyl befüllt | Schlagwörter | ||
| Akutschmerztherapie Aufwachraum Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Irrtum wurde von der ausführenden Pflegeperson an den diensthabenden Arzt nach Bemerken(am Morgen nach nochmaliger Kontrolle des BTM-Bestandes)gemeldet | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | noch mehr Konzentration auf momentan durchzuführende Tätigkeiten | |||